Wniosek o wypłatę dodatku osłonowego

z dnia 01.03.2024 (poz. …)

WZÓR

WNIOSEK O WYPŁATĘ Dodatku Osłonowego

Skrócona instrukcja wypełniania:

1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X .

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ Dodatku Osłonowego

Urząd Miasta Warszawa

ul. Marszałkowska 77/79

1) Dodatek Osłonowy

CZĘŚĆ I

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1. Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”.

DANE WNIOSKODAWCY

01. Imię (imiona)

ANNA MARIA

02. Nazwisko

KOWALSKA

03. Obywatelstwo

POLSKIE

04. Numer PESEL

98765432109

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość2)

ABC123456

2) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

01. Gmina / dzielnica

Śródmieście

Kod pocztowy - 00-001

02. Miejscowość

Warszawa

03. Ulica

Nowogrodzka

04. Nr domu 05. Nr mieszkania 06. Nr telefonu3) 07. Adres poczty elektronicznej3)

25 12 555444333 [email protected]

3) Dane nieobowiązkowe. W przypadku podania adresu e-mail zostanie na niego przesłana informacja o wypłacie Dodatku Osłonowego.

NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA Dodatku Osłonowego

01. Numer rachunku

12345678901234567890123456

02. Imię i nazwisko właściciela rachunku

ANNA KOWALSKA

4) Należy wypełnić w przypadku chęci otrzymania Dodatku Osłonowego w formie przelewu na rachunek bankowy.

2. Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy jest:

jednoosobowe wieloosobowe (liczba osób, z uwzględnieniem wnioskodawcy: 3)

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z ustawą o dodatku osłonowym

Ustawa z dnia 28 października 2022 r. o dodatku osłonowym

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą5):

5) W przypadku gdy oświadczenie dotyczy większej liczby członków gospodarstwa domowego niż 6 osób, należy dodać formularz obejmujący dane kolejnych członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

JAN

02. Nazwisko

KOWALSKI

03. Numer PESEL

87654321098

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

CBA987654

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

MARIA

02. Nazwisko

KOWALSKA

03. Numer PESEL

76543210987

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

BCA876543

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

PIOTR

02. Nazwisko

KOWALSKI

03. Numer PESEL

65432109876

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

ACB765432

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

ANNA

02. Nazwisko

NOWAK

03. Numer PESEL

54321098765

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

CAB654321

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

JAN

02. Nazwisko

NOWAK

03. Numer PESEL

43210987654

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

BAC543210

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)

MARIA

02. Nazwisko

NOWAK

03. Numer PESEL

32109876543

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość6)

ABC432109

6) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

3. Informacja dotycząca źródeł ogrzewania na paliwo stałe7)

Głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest jedno z następujących źródeł:

kocioł na paliwo stałe

kominek

koza

piecokuchnia

piec kaflowy

trzon kuchenny

piec węglowy

inne, wymienione w centralnej ewidencji emisyjności budynków

– zasilane węglem, drewnem

drewno

7) Dotyczy wyłącznie tych wnioskodawców, których gospodarstwo domowe wykorzystuje urządzenia grzewcze określone wyżej jako główne źródło ogrzewania oraz pod warunkiem, że to źródło ogrzewania zostało zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków.

8) piec na pellet

4. Składki na ubezpieczenie zdrowotne wnioskodawcy i członków jego gospodarstwa domowego w roku 2023 opłacane były do10):

Narodowego Funduszu Zdrowia

Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

brak11)

innego podmiotu (nazwa i adres podmiotu) Allianz Polska ul. Rodziny Hiszpańskich 1 02-685 Warszawa

9) Zakład Ubezpieczeń Społecznych

inne

10) Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.

11) Należy zaznaczyć pole „brak”, w przypadku gdy ani za wnioskodawcę, ani za żadnego z członków jego gospodarstwa domowego nie były odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne.

5. Dane dotyczące dochodów12) członków gospodarstwa domowego

Rok kalendarzowy13) Kwota alimentów

5.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w: 2023,gr wyniosła: 1500,00 zł

12) Dochód to stanowiące podstawę opodatkowania, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, zaliczki pobrane na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, dochody (przychody) wnioskodawcy lub członka jego gospodarstwa domowego uzyskane w roku kalendarzowym poprzedzającym rok, w którym jest składany wniosek o wypłatę dodatku osłonowego, inne niż dochody (przychody) podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w ustawie z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2647, z późn. zm.).

13) Rok kalendarzowy poprzedzający rok, w którym jest składany wniosek.

5.2. W roku kalendarzowym, o którym mowa w pkt 4, wnioskodawca lub członkowie jego gospodarstwa domowego wskazani w pkt 2 wniosku:

– osiągnęli dochód, o którym mowa w pkt 5.1

Tak

Nie

(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy dodatkowo wypełnić oświadczenie o dochodzie wnioskodawcy lub członka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części III wniosku)

– prowadzili działalność rolniczą

Tak

Nie

(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy wypełnić oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wnioskodawcy lub członka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części IV wniosku)

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:

– osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,

– wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) Zaświadczenie o dochodach

2) Dokument tożsamości

3) Potwierdzenie zgłoszenia źródła ogrzewania

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

------------------- --------------------------- …………………………

(podpis wnioskodawcy) (data) (ANNA KOWALSKA)

CZĘŚĆ III

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O JEGO DOCHODACH LUB DOCHODACH CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W USTAWIE Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE*

* Należy wypełnić odrębne oświadczenie dla każdego z członków gospodarstwa domowego, który osiąga takie dochody.

Imię (imiona)

JAN

Nazwisko

KOWALSKI

Numer PESEL

87654321098

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość14)

CBA987654

14) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

Oświadczam, że ja/wyżej wymieniony członek mojego gospodarstwa domowego* w 2023 osiągnął dochód w wysokości: 25000,00 zł,

z tytułu16):

1. umowy o dzieło 10000,00 zł,

2. umowy zlecenia 15000,00 zł,

3. najem 0,00 zł,

4. działalności gospodarczej 0,00 zł,

5. innego źródła 0,00 zł.

* Należy skreślić niewłaściwe.

15) W poprzednim roku kalendarzowym.

16) Należy wymienić wszystkie źródła i kwoty dochodu.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

--------------------- --------------------------- …………………………

(podpis wnioskodawcy) (data) (ANNA KOWALSKA)

CZĘŚĆ IV

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO JEGO LUB CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY, WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE*

* Należy wypełnić odrębne oświadczenie dla każdego z członków gospodarstwa domowego, który osiąga dochody z gospodarstwa rolnego.

Imię (imiona)

JAN

Nazwisko

KOWALSKI

Numer PESEL

87654321098

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość17)

CBA987654

17) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

Oświadczam, że w roku 2023:

prowadziłem/nie prowadziłem* działalności rolniczej

18) prowadziłem/nie prowadziłem działalności rolniczej w gospodarstwie rolnym o wielkości 2 ha przeliczeniowych

* Należy skreślić niewłaściwe.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

--------------------- --------------------------- …………………………

(podpis wnioskodawcy) (data) (ANNA KOWALSKA)