Wniosek o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 23.07.2023 (poz. 1234)

WZÓR

WNIOSEK o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy

Podstawa prawna: art. 52 ust. 1 oraz art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27.03.2003 o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2023 poz. 977).

1. ORGAN Nazwa: Urząd Miasta Kraków

2. RODZAJ WNIOSKU ☐ o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego 1) ☐ o ustalenie warunków zabudowy

3. DANE WNIOSKODAWCY2) Jan Kowalski lub FIRMA: Kowalski Sp. z o.o. ul. Kwiatowa 12 30-001 Kraków Polska 123-456-789 987-654-321 [email protected] 3.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym? ☐ tak ☐ nie

4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)2) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt 3. ul. Słoneczna 2 31-002 Kraków Polska 123-123-123 987-987-987 [email protected]

5. DANE PEŁNOMOCNIKA2) Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń. ☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń IMIĘ NAZWISKO: Anna Nowak ul. Polna 3 32-003 Kraków Polska 123-111-222 987-222-111 [email protected]

6. TEREN OBJĘTY WNIOSKIEM5) ul. Leśna 4 ul. Dębowa 5 33-004 Kraków 34-005 Kraków 1234/5 6789/10 ul. Brzozowa 6 ul. Sosnowa 7 ul. Modrzewiowa 8 ul. Lipowa 9 1212/13 1414/15 … … … … … … … … … … … … … … … … … …

7. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI 7.1. Nazwa inwestycji: Budowa domu jednorodzinnego 7.2. Sposób wyznaczenia terenu inwestycji, wskazanego w punkcie 6: ☐ teren inwestycji obejmuje całą działkę ewidencyjną lub działki ewidencyjne. ☐ teren inwestycji obejmuje część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych 8). 7.2.1. Powierzchnia terenu inwestycji w metrach kwadratowych: 1000 7.3. W przypadku gdy inwestycja dotyczy istniejącej zabudowy i zagospodarowania terenu, istniejąca zabudowa: Brak 7.4. Obecny sposób zagospodarowania terenu inwestycji 9): Teren zielony 7.5. Projektowany sposób zagospodarowania terenu inwestycji9): Zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna 7.6. Parametry dotyczące terenu inwestycji: 10 lat Wyszczególnienie Nie dotyczy 1 rok 5 lat 2 lata 7.6.1. Powierzchnia zabudowy [m2] ☐ 150 200 250 7.6.2. Powierzchnia biologicznie czynna [m2] ☐ 700 600 500 7.6.3. Powierzchnia podlegająca przekształceniu [m2] ☐ 1000 1000 1000 7.7. Sposób oddziaływania, w przypadku gdy obszar oddziaływania obiektu wykracza poza teren inwestycji: Brak 7.8. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko, w szczególności określenie rodzaju przedsięwzięcia w nawiązaniu do przepisów odrębnych, w przypadku gdy inwestycja zalicza się do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko: Nie dotyczy 7.9. Inwestycja dotyczy budowy wolnostojącego, nie więcej niż dwukondygnacyjnego budynku mieszkalnego jednorodzinnego o powierzchni zabudowy do 70 m², o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 07.07.1994 – Prawo budowlane (Dz. U. z 2023 poz. 1572)10): ☐ tak ☐ nie 7.10. Inwestycja dotyczy budowy wolnostojącego, parterowego budynku rekreacji indywidualnej o powierzchni zabudowy do 70 m², o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 16 lit. b ustawy z dnia 07.07.1994 – Prawo budowlane: ☐ tak ☐ nie 7.11. Inwestycja dotyczy ustalenia lokalizacji inwestycji celu publicznego oraz została zakwalifikowana jako niezbędna na cele obronności i bezpieczeństwa państwa zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 14.09.2011 w sprawie określenia rodzajów nieruchomości uznawanych za niezbędne na cele obronności i bezpieczeństwa państwa (Dz. U. z 2011 poz. 1102): ☐ tak ☐ nie 7.12. Łączna powierzchnia sprzedaży w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja dotyczy obiektu handlowego: Nie dotyczy 7.13. Powierzchnia gospodarstwa rolnego w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja jest związana z gospodarstwem rolnym: Nie dotyczy 7.14. Inne informacje, w przypadku gdy inwestycja dotyczy zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej: Nie dotyczy 7.15. Dodatkowe informacje dotyczące terenu inwestycji3): Brak

8. OBSŁUGA KOMUNIKACYJNA 8.1. Dostęp do drogi publicznej: ☐ nie dotyczy ☐ bezpośredni pośredni11) ☐ ☐ pośredni11) ☐ inny (droga (służebność) wewnętrzna) 1234/5 6789/10 ul. Asfaltowa 1 ul. Betonowa 2 ul. Brukowa 3 ul. Żwirowa 4 1212/13 1414/15 … … … … … … … … … … … … … … … … … …

8.1.1. Dodatkowe informacje dotyczące dostępu do drogi publicznej3): Brak

8.2. Wnioskowana liczba miejsc do parkowania: 2 1 Wyszczególnienie Nie dotyczy 1 2 3 8.2.1. garaż ☐ 2 1 0 8.2.2. parking ☐ 0 1 2 8.2.3. inne ☐ 0 0 1 8.2.4. Dodatkowe informacje dotyczące miejsc do parkowania3): Brak

A. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ 1: 1 A.1. Informacje dotyczące infrastruktury technicznej: Infrastruktura Nie Wyszczególnienie