Wniosek o dofinansowanie

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW DOTACJI CELOWEJAKTYWOWANIA INTERNETOWEGO KONTA PACJENTA

I. DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIODAWCY

Nazwa: Przychodnia Lekarska "Zdrowie" Sp. z o.o.

Adres siedziby: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

REGON: 123456789 NIP: 9876543210

II. UMOWA O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Nr umowy: ZZ/123/2023

III. DEKLAROWANA LICZBA AKTYWOWANYCH INTERNETOWYCH KONT PACJENTÓW

Zgodnie z § 4 ust. 1 pkt 1 zarządzenia

Zgodnie z § 4 ust. 1 pkt 2 zarządzenia

IV. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO ŚWIADCZENIODAWCY, NA KTÓRY PRZEKAZANE ZOSTANĄ ŚRODKI

Dane posiadacza rachunku bankowego: Przychodnia Lekarska "Zdrowie" Sp. z o.o.

Nr rachunku bankowego: PL 12345678901234567890123456

V. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że spełniam warunki do zawarcia umowy o dofinansowanie ze środków dotacji celowejaktywowania Internetowego Konta Pacjenta przez świadczeniobiorców, o których mowa w art. 20c ust. 2bustawy z dnia 28 lipca 2018 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne(Dz. U. z 2022 r. poz. 1234, z późn. zm.) określone w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowiaw sprawie warunków rozliczania środków pochodzących z dotacji celowej na dofinansowanie aktywowaniaInternetowego Konta Pacjenta.

VI. ZOBOWIĄZANIE

Zobowiązuję się do respektowania w okresie trwania umowy, a także do upływu pięciu lat od dnia 31 grudnia 2024 r. prawa Ministra Zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia do sprawdzenia prawidłowościdokonywania przez świadczeniodawcę rozliczeń merytorycznych i finansowych wynikających z Umowyi przyznanego dofinansowania.

……………………………………… …………………………………….

Warszawa, 15 lipca 2023 Podpis świadczeniodawcy /osoby upoważnionej do reprezentowania świadczeniodawcy