Wniosek o dofinansowanie informatyzacji

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA

I. DANE IDENTYFIKACYJNE UPRAWNIONEGO ŚWIADCZENIODAWCY

Nazwa: Przychodnia Lekarska "Zdrowie" Sp. z o.o.

Adres siedziby: ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

REGON: 123456789 NIP: 9876543210

II. UMOWA O FINANSOWANIE INFORMATYZACJI ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ – PILOTAŻ EDM

Nr umowy: NFZ/2023/000123

III. KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA

zł: 15000 Słownie złotych: piętnaście tysięcy

IV. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

1) wydatki poniesione na zakup urządzeń informatycznych lub oprogramowania, lub usług związanych z uruchomieniem raportowania ZM lub prowadzeniem wymiany EDM z innymi usługodawcami za pośrednictwem Systemu P1 objęte niniejszym wnioskiem o udzielenie dofinansowania zostały sfinansowane ze środków własnych, przed złożeniem wniosku o udzielenie dofinansowania i nie były objęte dofinansowaniem z innych źródeł;

2) mam możliwość odliczenia podatku VAT (w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2022 r. poz. 2617 i 2718).

V. ZOBOWIĄZANIE

Zobowiązuję się do:

1) wykorzystania dofinansowania urządzeń informatycznych lub oprogramowania, lub usług związanych z uruchomieniem raportowania ZM lub prowadzeniem wymiany EDM z innymi usługodawcami za pośrednictwem Systemu P1 wyłącznie na cele wskazane w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków udzielania i rozliczania w 2023 r. finansowania informatyzacji świadczeniodawców - pilotaż EDM - etap II.

Za wykorzystanie przyznanych środków rozumie się zakup, zapłatę oraz odbiór urządzeń informatycznych lub oprogramowania, lub usług związanych z uruchomieniem raportowania ZM lub prowadzeniem wymiany EDM z innymi usługodawcami za pośrednictwem Systemu P1;

2) stosowania procedur zawierania umów wynikających z ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych, chyba że świadczeniodawca nie jest zamawiającym w rozumieniu tej ustawy;

3) respektowania do upływu pięciu lat od dnia 31 grudnia 2023 r. prawa Narodowego Funduszu Zdrowia do sprawdzenia prawidłowości wykorzystania przez świadczeniodawców udzielonego dofinansowania;

4) przechowywania dokumentacji związanej z udzieleniem dofinansowania, w tym zwłaszcza dowodów zakupu lub wykonania usługi, przez okres co najmniej pięciu lat począwszy od dnia 31 grudnia 2023 r., chyba że przepisy powszechnie obowiązujące przewidują dłuższy okres przechowywania dokumentacji.

……………………………………… …………………………………….

Warszawa i 2023-10-26 Podpis

osoby upoważnionej do reprezentowania świadczeniodawcy