Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: dokumentacja medyczna, forma, kopia dokumentacji, nośnik elektroniczny, pacjent, prawo pacjenta, udostępnienie dokumentacji medycznej, wniosek, zakres

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej to oficjalne pismo skierowane do placówki medycznej, w którym pacjent prosi o udostępnienie swojej dokumentacji lekarskiej. Wniosek ten zawiera wszelkie niezbędne informacje identyfikujące pacjenta oraz prośbę o udostępnienie konkretnych dokumentów medycznych z określonego okresu. Jest to ważny krok w uzyskaniu dostępu do własnej historii zdrowia i może być wykorzystywany w różnych sytuacjach, np. przy zmianie lekarza czy ubieganiu się o rentę.

Warszawa, dnia 22.03.2024 r.

Jan Kowalski(pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy)

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Szpital Miejski im. Jana Pawła IIul. Szpitalna 1, 00-002 Warszawa

WNIOSEKo udostępnienie dokumentacji medycznej

Wnoszę o udostępnienie mi dokumentacji medycznej dotyczącej pacjenta: Jan Kowalski 98010101234 w zakresie:

• całej dokumentacji medycznej;

• dokumentacji medycznej dotyczącej okresu: 01.01.2023 - 31.12.2023

• wybranych dokumentów znajdujących się w dokumentacji medycznej, tj:

1) 2023/01/12/Kardiologia

2) 2023/05/20/Chirurgia

3) 2023/11/15/Interna

• Inny sposób określenia zakresu udostępnienia dokumentacji medycznej:

Wyniki badań laboratoryjnych z dnia 15.11.2023

Opis przebiegu hospitalizacji z dnia 20.05.2023

Proszę o udostępnienie mi wskazanej dokumentacji medycznej:

• w formie kopii;

• na elektronicznym nośniku danych (np. płyta cd);

• inna forma udostępnienia dokumentacji medycznej¹: Odbiór osobisty w sekretariacie szpitala

W związku z żądaniem udostępnienia dokumentacji medycznej w zakresie oraz formie określonych powyżej po raz pierwszy przysługuje mi prawo orzymania tej dokumentacji bezpłatnie².

Podpis³Jan Kowalski

¹ Pozostałe formy określone w art. 27 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

² Podstawa prawna – art. 28 ust. 2a pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjneta.

³ Niniejszy formularz ma charakter pomocniczy; osoba niemogąca pisać może złożyć wniosek ustnie.

Podsumowując, złożenie wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej jest istotnym działaniem, które umożliwia pacjentowi kontrolę nad swoim stanem zdrowia oraz dostęp do istotnych informacji medycznych. Poprawne złożenie wniosku może przyspieszyć proces uzyskania potrzebnych dokumentów i ułatwić dalsze postępowanie związane z opieką medyczną.