Wniosek o zawarcie umowy na realizację programu pilotażowego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
badania patomorfologiczne, certyfikaty, dane identyfikacyjne, miejsce udzielania świadczenia, personel medyczny, program pilotażowy, sprzęt medyczny, umowa, wniosek
Wniosek o zawarcie umowy na realizację programu pilotażowego jest dokumentem skierowanym do odpowiednich instytucji o zatwierdzenie i wsparcie finansowe dla planowanego projektu. W dokumencie opisuje się cele, zakres oraz planowany harmonogram działań. Wniosek zawiera również informacje o założeniach, oczekiwanych rezultatach oraz budżecie projektu. Kluczowym elementem jest uzasadnienie potrzeby realizacji programu pilotażowego oraz potencjalnych korzyści, jakie może przynieść jego realizacja.
WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO
DOTYCZĄCEGO KOMPLEKSOWYCH BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH JGPATO
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa Przychodnia Zdrowia "Eskulap" Sp. z o.o.
Adres siedziby ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa
Kod terytorialny i nazwa 00-001 Warszawa
REGON 123456789 NIP 9876543210
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
Osoba/y uprawniona do reprezentowania Jan Kowalski
Telefon 555 123 456
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru Krajowy Rejestr Sądowy Nr wpisu do rejestru 0000000001
Organ rejestrujący Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie
Data wpisu 2020-01-15
Data ostatniej aktualizacji 2023-10-26
Certyfikaty
Nazwa ISO 9001 Zakres certyfikatu Zarządzanie jakością Data ważności 2024-12-31
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
REALIZACJA PROGRAMU PILOTAŻOWEGO DOTYCZĄCEGO KOMPLEKSOWYCH BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH JGPATO
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA*
Nazwa miejsca udzielania świadczeń Przychodnia Zdrowia "Eskulap" - Oddział Patologii
UNIKALNY WYRÓŻNIK 1234567
Adres miejsca ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa Teryt 00-001 Warszawa
Kod komórki org. (część VII KR) 800 Specjalność komórki org. Patologia (Część VIII KR) 5700
MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
Kod profilu 5700
Nazwa profilu medycznego Diagnostyka patomorfologiczna
Dostępność pon-pt 8:00-16:00
Dostępność profilu medycznego pon-pt 8:00-16:00
Harmonogram dostępności profilu medycznego
pon wt śr czw pt sb niedz
8:00-16:00 8:00-16:00 8:00-16:00 8:00-16:00 8:00-16:00 - -
Personel
Nazwisko Nowak
zawód/specjalność lekarz patomorfolog stopień specjalizacji specjalista Nr Prawa Wyk. 1234567
Zawodu
Stanowisko/funkcja pracownika starszy asystent
Liczba godzin pracy tygodniowo 40
pon wt śr czw pt sb niedz
8:00-16:00 8:00-16:00 8:00-16:00 8:00-16:00 8:00-16:00 - -
Sprzęt
Rodzaj dostępności sprzętu własny
Rok produkcji 2022 Nr seryjny sprzętu ABC1234
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia (również jeśli w strukturze organizacyjnej znajduje sie kilka oddziałów oznaczonych tymi samymi kodami części VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodnie z umową
Wniosek o zawarcie umowy na realizację programu pilotażowego powinien zostać odpowiednio przygotowany i przedstawiony zgodnie z wymaganiami określonymi przez daną instytucję. Podsumowując, dokument ten jest kluczowy dla uzyskania wsparcia finansowego oraz zatwierdzenia planowanego projektu, dlatego ważne jest, aby zawierał kompleksowe informacje i był klarowny oraz przekonujący.