Wniosek o zawarcie umowy na usługi farmaceutyczne

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: numer konta bankowego, oświadczenia, personel apteki, umowa, usługi farmaceutyczne, wniosek, zdrowie reprodukcyjne

Wniosek o zawarcie umowy na usługi farmaceutyczne jest dokumentem składanym przez podmiot, który poszukuje dostawcy usług farmaceutycznych. W dokumencie tym określane są warunki współpracy, zakres usług, oraz inne istotne szczegóły dotyczące zawarcia umowy. Wniosek ten stanowi podstawę do rozpoczęcia negocjacji oraz formalizacji relacji kontraktowych między stronami.

I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY

Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskodawcy - podmiotu prowadzącego aptekę

Nazwa Apteka pod Lwem

Warszawa 02-222

Adres siedziby

ul. Kwiatowa

Forma organizacyjno-prawna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

1234567890 1011121314

[email protected] 555-123-456

Osoba/y reprezentująca/y

wnioskującego do

wykonywania czynności Jan Kowalski 666-789-012

związanych z zawarciem

umowy

Dane rejestrowe

Krajowy Rejestr Sądowy 0000123456

Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy

II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK

PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA

szt.

100 zł

I kwartał 2024 II kwartał 2024 III kwartał 2024 IV kwartał 2024

100, 100 zł 150

10000 zł 15000 zł

I kwartał 2025 II kwartał 2025 III kwartał 2025 IV kwartał 2025

12000 zł 18000 zł

I kwartał 2026 II kwartał 2026 III kwartał 2026 IV kwartał 2026

200, 100 zł 250

20000 zł 25000 zł

I kwartał 2027 II kwartał 2027 III kwartał 2027 IV kwartał 2027

200 * 100 zł 300

20000 zł 30000 zł

1050

Razem

108000 zł

MIEJSCE UDZIELANIA USŁUG

02-222 Warszawa

ul. Kwiatowa 44

farmacja kliniczna

02-222 02-222

opieka farmaceutyczna

02-222

[email protected]

12345

52.2297, 21.0122 555-123-456

02-222 52.2297, 21.0122

ul. Kwiatowa 44

PERSONEL

Kowalski

12345 98765432100

Jan 90010212345

farmaceuta

* KR (Kody resortowe) - kody techniczne nadane przez system informatyczny Narodowy Fundusz Zdrowia, zastępujące kody

resortowe, o których mowa w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia [DATA] r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

…………………………………

.... ……………………………………………………………...

10.10.2023 Apteka pod Lwem

Załączniki do wniosku:

1) Załącznik Nr 1 do wniosku - Oświadczenia

2) Załącznik Nr 2 do wniosku - Oświadczenie w zakresie postępowania administracyjnego

3) Załącznik Nr 3 do wniosku - Wniosek w sprawie numeru konta bankowego

Załącznik Nr 1 do wniosku

Oświadczenia

Warszawa 10.10.2023

Apteka pod Lwem

1011121314

ul. Kwiatowa 44

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia [DATA] r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych;

2) zapoznałem się z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia [DATA] r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego;

3) farmaceuci, którzy będą uczestniczyć w realizacji umowy są zatrudnieni w aptece, w której ma być

realizowany pilotaż oraz spełniają warunki określone w ww. rozporządzeniu;

4) apteka, w której będzie realizowana umowa posiada umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz spełnia warunki

określone w ww. rozporządzeniu;

5) usługi w ramach umowy będą realizowane w aptece;

6) dane przedstawione we wniosku i oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

7) złożyłem wymagane dokumenty;

8) zapoznałem się z Informacją o przetwarzaniu danych osobowych i zobowiązuję się do

przestrzegania Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.

...........................................................................

(podpis Prezesa Zarządu)

Załącznik Nr 2 do wniosku

Oświadczenie w zakresie postępowania administracyjnego w przedmiocie cofnięcia zezwolenia na

prowadzenie apteki

Warszawa 10.10.2023

Apteka pod Lwem

1011121314

ul. Kwiatowa 44

Oświadczam, że nie toczy się postępowanie administracyjne w sprawie cofnięcia zezwolenia na prowadzenie apteki.

...........................................................................

(podpis Prezesa Zarządu)

*[PRZEPIS] - Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia [DATA] r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

Załącznik Nr 3 do wniosku

Wniosek w sprawie numeru konta bankowego

Warszawa, 10.10.2023

Apteka pod Lwem

1011121314

ul. Kwiatowa 44

Wnoszę o przekazywanie środków finansowych na następujący rachunek bankowy:

.................................

...............................

PL 12345678901234567890123456

...............................................................................................................

.........................................

Jan Kowalski

*Jan Kowalski

Podsumowując, wniosek o zawarcie umowy na usługi farmaceutyczne jest kluczowym dokumentem służącym do określenia warunków współpracy między stronami. Poprzez jego złożenie inicjuje się proces negocjacyjny oraz formalizuje relacje kontraktowe, co pozwala obu stronom na klarowne określenie zakresu usług i warunków współpracy.