Wniosek o zmianę rachunku bankowego

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: aneks, dane posiadacza, numer rachunku, pełny numer, podpisanie aneksu, rachunek bankowy, umowa, wniosek, zmiana, zmiana nr rachunku

Wniosek o zmianę rachunku bankowego jest dokumentem, który służy do zgłoszenia zmiany istniejącego rachunku bankowego na nowy. Wniosek ten zawiera niezbędne informacje identyfikujące klienta oraz szczegóły dotychczasowego i proponowanego rachunku bankowego.

Miejscowość Warszawa Data 2023-10-26

Kod Oddziału WojewódzkiegoDane Świadczeniodawcy(źródło – Portal Świadczeniodawcy)

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:

numer 1234/2022/05

w rodzaju świadczenia usług medycznych

w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

na okres 2022-01-01 - 2024-12-31

Nowy pełny numer rachunkubankowego związanego z realizacjąumowy 1234/2022/05

PL 12 3456 7890 0000 1234 5678 9012

Dane posiadacza rachunkubankowego: Przychodnia Zdrowie Sp. z o.o.

Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.

Świadczeniodawca* …………………………………………………………….…………

* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Zmiana rachunku bankowego może być konieczna z różnych powodów, takich jak zmiana miejsca zamieszkania czy zmiana instytucji bankowej. Po złożeniu wniosku o zmianę rachunku bankowego należy oczekiwać na potwierdzenie dokonanej zmiany ze strony banku.