Wniosek o zmianę rachunku bankowego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
aneks do umowy, numer konta, podpis, wniosek, zmiana rachunku bankowego, świadczeniodawca
Wniosek o zmianę rachunku bankowego jest dokumentem, który służy do złożenia formalnego wniosku o zmianę rachunku bankowego w określonej instytucji finansowej. Zwykle wymaga się podania argumentacji oraz przyczyny zmiany danych. Należy podać również nowe dane rachunku bankowego oraz ewentualnie załączyć dokumenty potwierdzające zmianę.
ul. Kwiatowa 15/330-001 Kraków
2023-10-27
12345
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Zdrowie Plus"(źródło – Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
UM/NZOZ/ZP/2023/001
świadczenia medyczne
leczenie szpitalne
2024-01-01 - 2024-12-31
PL 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456
Dane posiadaczarachunku bankowego:
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Zdrowie Plus"ul. Kwiatowa 15/330-001 Kraków
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Świadczeniodawca*
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Zdrowie Plus", ul. Kwiatowa 15/3, 30-001 Kraków, NIP: 1234567890 i REGON: 123456789 - wraz z podpisem
Wniosek o zmianę rachunku bankowego powinien być starannie wypełniony i zawierać wszystkie niezbędne informacje. Po złożeniu wniosku oczekuje się na potwierdzenie zmiany rachunku bankowego od instytucji finansowej. Pamiętaj o sprawdzeniu poprawności nowych danych oraz terminów realizacji zmiany.