Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego

Prawo: medyczne
Kategoria: zawiadomienie
Klucze: decyzja, lekarz, ochrona zdrowia psychicznego, ordynator, pacjent, przyjęcie, szpital psychiatryczny, zagrożenie, zawiadomienie

Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego to oficjalny dokument informujący o decyzji lekarza psychiatry dotyczącej konieczności hospitalizacji pacjenta. W zawiadomieniu zawarte są informacje o powodach przyjęcia do szpitala oraz o planowanym leczeniu i opiece nad pacjentem.

ul. Słoneczna 12/430-001 Kraków

15.03.2024

Do kierownika podmiotu leczniczego

ZAWIADOMIENIE

o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego na podstawie art. 23 ust. 1 / 24 ust. 1* ustawy z dnia 19 sierpnia

1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego

1. W dniu 14.03.2024 o godz. 22:30 został(a) przyjęta(-ty) do szpitala psychiatrycznego:

Anna Kowalska

2. 95051201234

ul. Kwiatowa 5, 40-123 Katowice

3. Osoba przyjęta nie jest ubezwłasnowolniona częściowo/całkowicie/brak danych*.

4. Osoba sprawująca opiekę faktyczną, jeżeli dotyczy: Jan Kowalski ul. Kwiatowa 5, 40-123 Katowice

5. Przedstawiciel ustawowy, jeżeli dotyczy: Maria Nowak ul. Polna 10, 30-002 Kraków

6. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego:

Adam Wiśniewski

7. Imię i nazwisko innego lekarza albo psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala

psychiatrycznego, jeżeli dotyczy: Barbara Zielińska

8. Stwierdzam, że Anna Kowalska przyjęta(-y) zagraża bezpośrednio*:

1) swojemu życiu;

2) życiu lub zdrowiu innych osób*.

Uzasadnienie:

Pacjentka wykazywała silne pobudzenie psychoruchowe, zachowania autoagresywne oraz werbalizowała myśli samobójcze.

9. Imię i nazwisko ordynatora/lekarza kierującego oddziałem*, zatwierdzającego przyjęcie:

Tomasz Malinowski

15.03.2024

Tomasz Malinowski 1234567

(imię i nazwisko, nr prawa wykonywania zawodu oraz podpis

ordynatora/lekarza kierującego oddziałem)

*) Odpowiednie zakreślić

Po otrzymaniu zawiadomienia o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego należy natychmiast podjąć odpowiednie kroki w celu zapewnienia pacjentowi wsparcia i opieki. Przestrzeganie zaleceń lekarza psychiatry oraz uczestnictwo w procesie leczenia mają kluczowe znaczenie dla poprawy stanu zdrowia i samopoczucia pacjenta.