Zgoda na leczenie protetyczne

ZGODA NA LECZENIE PROTETYCZNE

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 92051212345

Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

OŚWIADCZAM, ŻE:

1. Zostałam(-em) poinformowana(-ny):

– o rodzaju uzupełnienia protetycznego;

– o istocie i technice zabiegów zmierzających do wykonania uzupełnień

protetycznych;

– o ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań związanych z zaproponowanym mi

sposobem leczenia;

– o tym, że zakres pracy może różnić się od zaplanowanego, jeżeli w trakcie

leczenia wynikną nieprzewidziane okoliczności;

– o możliwości wystąpienia następstw związanych z uzupełnieniem protetycznym;

– o tym, że nie sposób przewidzieć, czy w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu

coś może boleć – stan taki może wystąpić u niektórych pacjentów, jednak zwykle

jest stanem przemijającym;

– o tym, że warunkiem powodzenia leczenia jest utrzymywanie prawidłowej

higieny jamy ustnej i zgłaszanie się do okresowych badań kontrolnych nie

rzadziej niż co 6 miesięcy.

2. Udzielone mi informacje dotyczące planowanego uzupełnienia protetycznego,

w szczególności związanego z nim ryzyka i możliwości wystąpienia powikłań, są dla

mnie zrozumiałe i nie budzą żadnych wątpliwości.

3. Miałam(-em) możliwość zadawania pytań dotyczących planowanego uzupełnienia

protetycznego i z prawa tego skorzystałam(-em) – uzyskałam(-em) odpowiedzi, które

są dla mnie zrozumiałe i jasne.

4. Nie zataiłam(-em) i nie pominęłam(-ąłem) istotnych informacji o moim stanie

zdrowia, przebiegu dotychczasowego leczenia, przyjmowanych lekach – mam

świadomość, że zatajenie takich informacji może spowodować negatywne

konsekwencje w zakresie mojego zdrowia.

5. Zobowiązuję się potwierdzać pisemnie w karcie leczenia każdy etap dotyczący

estetyki pracy, tj. dobór koloru, kształt zębów, forma uzupełnienia protetycznego –

wiem o tym, że późniejsza zmiana może wiązać się z dodatkowymi kosztami, które

zobowiązuję się pokryć w całości.

6. Nie potrzebuję więcej czasu na podjęcie decyzji w przedmiocie wyrażenia zgody

na wskazane powyżej czynności.

2023-10-27

2023-10-27

(data, czytelny podpis pacjenta)

(data, podpis lekarza dentysty

udzielającego informacji)

OŚWIADCZAM, ŻE:

1. Wyrażam zgodę na wykonanie uzupełnienia protetycznego.

2. Wyrażam zgodę na wykonywanie dokumentacji radiologicznej i fotograficznej w toku

leczenia.

3. Akceptuję podane mi koszty wykonania uzupełnienia protetycznego w wysokości

2500 zł

2023-10-27

2023-10-27

(data, czytelny podpis pacjenta)

(data, podpis lekarza dentysty

udzielającego informacji)