Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniemu lub ubezwłasnowolnionemu
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zgoda
- Klucze
informacje, leczenie, małoletni, oświadczenie, potwierdzenie, przedstawiciel ustawowy, ryzyko, tożsamość, ubezwłasnowolniony, udzielenie świadczenia zdrowotnego, zgoda
Dokument "Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniemu lub ubezwłasnowolnionemu" reguluje zasady udzielania świadczeń zdrowotnych małoletnim i osobom ubezwłasnowolnionym. Wypełniając ten formularz, obowiązuje Cię przede wszystkim podanie danych pacjenta oraz rodzica/opiekuna prawnego oraz wyrażenie zgody na udzielenie świadczenia medycznego.
.............................................
.............................................
(pieczęć podmiotu leczniczego)
ZGODA NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNEGO PACJENTOWIMAŁOLETNIEMU / UBEZWŁASNOWOLNIONEMU
Imię i nazwisko pacjenta: Jan Kowalski
Nr PESEL pacjenta: 12345678901
Adres zamieszkania pacjenta: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta: Anna Kowalska
Nr PESEL przedstawiciela ustawowego pacjenta: 98765432109
Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa
Działając jako przedstawiciel ustawowy ww. pacjenta, oświadczam, że:
– zostałam(-em) poinformowana(-ny) o możliwości wystąpienia następstw związanych z rekomendowanym świadczeniem, udzielono mi informacji dotyczących planowanego procesu leczenia, związanego z nim ryzyka i możliwości wystąpienia powikłań, alternatywnych sposobów leczenia, włącznie z informacją o możliwych konsekwencjach odroczenia w czasie czy zaniechania leczenia;
– miałam(-em) możliwość zadawania pytań dotyczących rekomendowanego świadczenia, w tym ryzyka związanego z odmową zgody na rekomendowane świadczenie – z prawa tego skorzystałam(-em) i uzyskałam(-em)odpowiedzi, które są dla mnie jasne;
– nie zataiłam(-em) i nie pominęłam(-ąłem) istotnych informacji o aktualnym stanie zdrowia pacjenta, w tym w zakresie i przebiegu dotychczasowego leczenia oraz przyjmowanych lekach;
– zostałam(-em) poinformowana(-ny) o tym, że zatajenie lub podanie niepełnych informacji o aktualnym stanie zdrowia ww. pacjenta może spowodować negatywne konsekwencje w zakresie jego stanu zdrowia i przebiegu leczenia.
Warszawa
15.03.2024
Anna Kowalska
(czytelny podpis przedstawiciela ustawowego pacjenta)
Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość przedstawiciela ustawowego pacjenta na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.
Warszawa
15.03.2024
Janina Nowak
(imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)
Prosimy o dokładne przeczytanie treści zgody przed jej podpisaniem. Pamiętaj, że udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniemu bądź osobie ubezwłasnowolnionej wiąże się z szeregiem konsekwencji prawnych. W razie wątpliwości skonsultuj się z prawnikiem.