Wniosek o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego

ur. 12.05.1985                                                            (Warszawa, 25.10.2023)

Anna Kowalska

ul. Kwiatowa 12/4, 00-000 Warszawa

(imię i nazwisko, data urodzenia oraz

adres do korespondencji nauczyciela)

Pan

Jan Nowak

ul. Marszałkowska 1, 00-100 Warszawa

Szkoła Podstawowa nr 1 im. Adama Mickiewicza w Warszawie

(imię i nazwisko oraz nazwa i adres organu

prowadzącego jednostkę systemu oświaty)

WNIOSEK

o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego

Na podstawie art. 9b ust. 2a i 2b ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2021 r. poz. 1762, z późn. zm.) i § 4 rozporządzenia Ministra Edukacji i Nauki z dnia 6 września 2022 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. z 2022 r. poz. 1914) wnoszę podjęcie postępowania egzaminacyjnego i nadanie mi stopnia awansu zawodowego nauczyciela mianowanego. Jestem zatrudniony w Szkole Podstawowej nr 1 im. Adama Mickiewicza w Warszawie na stanowisku nauczyciela języka polskiego.

Wnoszę o powołanie do składu komisji egzaminacyjnej przedstawiciela następującego związku zawodowego: Związek Nauczycielstwa Polskiego.

Do wniosku dołączam:

1) kopie dokumentów potwierdzających posiadane przez mnie kwalifikacje zawodowe poświadczone przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem: dyplom ukończenia studiów magisterskich na kierunku filologia polska, świadectwo ukończenia kursu kwalifikacyjnego z zakresu pedagogiki;

2) zaświadczenie dyrektora szkoły, o którym mowa w § 4 ust. 1 pkt 2 ww. rozporządzenia;

3) kopię karty oceny pracy poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem;

4) kopię pozytywnej opinii o przeprowadzonych zajęciach, o której mowa w art. 9fa ust. 8 ww. ustawy, poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem.

Anna Kowalska

(podpis nauczyciela)

*Niepotrzebne skreślić.

¹ Należy podać pełną nazwę jednostki systemu oświaty, w której nauczyciel jest zatrudniony.

² Należy podać stanowisko zajmowane przez nauczyciela.

³ Należy podać nazwę związku zawodowego.

⁴ Należy wymienić te dokumenty.

⁵ Należy skreślić w przypadku nauczycieli, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1c ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2021 r. poz. 1762, z późn. zm.).