Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

Warszawa, 15.09.2023

Jan Kowalski

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

Pan/ Pani Rafał Trzaskowski

Prezydent m. st. Warszawy

Plac Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa

WNIOSEK

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie zasiłku szkolnego

1. Wnioskodawca:

rodzic/ opiekun prawny niepełnoletniego ucznia

2. Dane wnioskodawcy:

1) imię i nazwisko: Jan Kowalski

2) PESEL: 80051002345

3) adres zamieszkania: ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

4) telefon: 500123456

5) adres e-mail: [email protected]

3. Dane ucznia:

1) imię i nazwisko: Anna Kowalska

2) data i miejsce urodzenia: 10.03.2010 Warszawa

3) PESEL: 10241012345

4) adres zamieszkania: ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

5) imię i nazwisko matki: Anna Kowalska

6) imię i nazwisko ojca: Jan Kowalski

7) nazwa i adres szkoły: Szkoła Podstawowa nr 1, ul. Kwiatowa 1, 00-002 Warszawa

8) nazwa oddziału (np. klasa Va): Klasa V a

4. Wnioskowana forma zasiłku szkolnego:

1) świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym;

5. Uzasadnienie wniosku:

W związku z utratą pracy przez jednego z rodziców, nasza sytuacja finansowa uległa znacznemu pogorszeniu. Prosimy o przyznanie zasiłku szkolnego dla córki, aby móc zapewnić jej niezbędne materiały edukacyjne i umożliwić pełny udział w zajęciach szkolnych.

6. Forma przekazania zasiłku szkolnego:

rachunek bankowy nr 12345678901234567890123456

Jan Kowalski

(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1) oświadczenie o sytuacji rodzinnej i dochodowej ucznia;

2) zaświadczenie o utracie pracy;

3) rachunki za zakup podręczników.