Protokół badania na zawartość alkoholu lub podobnie działającego środka

Prezesa Rady Ministrów

 

 

 

 

 

 

 

z dnia 22.03.2023 r.

(Dz. U. poz. 555)

Załącznik nr 1

WZÓR

 

PROTOKÓŁ

z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie funkcjonariusza Straży

Marszałkowskiej alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka

 

 

 

, dnia 15.07.2024 r.

Warszawa

 

Działając na podstawie art. 50a ust. 3 ustawy z dnia 12.05.2020 r. o Straży Marszałkowskiej

(Dz. U. z 2020 r. poz. 1234 oraz z 2021 r. poz. 1555, 1666 i 1777)

 

1.

(mł. insp. Jan Kowalski Komendanta Straży Marszałkowskiej lub mł. insp. Jan Kowalski oraz Zastępca Komendanta osoby przez niego upoważnionej, zarządzającego badanie)

 

2.

(Anna Nowak osoby przeprowadzającej badanie)

 

3.

(Piotr Wiśniewski osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie)

 

4. Dane osobowe badanego funkcjonariusza:

(sierż. sztab. Maria Zielińska oraz Starszy Specjalista)

15.07.2024

 

5. Informacje o chorobach na jakie choruje funkcjonariusz:

 

(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe)

Brak zgłoszonych chorób.

 

6. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich

24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu:

 

(na podstawie oświadczenia badanego funkcjonariusza, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

Funkcjonariusz oświadcza, że nie spożywał alkoholu w ciągu ostatnich 24 godzin.

 

7. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich

stwierdzenia:

 

Zapach alkoholu wyczuwalny z ust funkcjonariusza. Niepewny chód. Godzina 14:30.

* Niepotrzebne skreślić.

Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA

8. Badanie na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu:

(AlcoBlow PRO+ i nr seryjny 123456789 2023-03-15)

 

9. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:

                                                         Wynik pomiaru

                                       Godzina                   Miejsce        (miejsce na wydruk)

                          Data         (14:35)                    Pokój nr 5     lub opisowo)

                      Lp.      Pomiar         i minuta                   pomiaru

                          pomiaru

1.       Pierwszy pomiar                          0,20 mg/l

2.       Drugi pomiar                            0,22 mg/l

3.       Trzeci pomiar                           0,21 mg/l

10. Płeć: kobieta

11. Wzrost: 170 cm masa ciała: 60 kg

(na podstawie oświadczenia badanego funkcjonariusza, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

12. Badany funkcjonariusz nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii

w podczerwieni

nie żąda badania krwi

Część B – BADANIE ŚLINY

13. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 15.07.2024 14:45 Pokój nr 5

14. Nazwa handlowa zastosowanego testu: OralTox

15. Data ważności testu: 2025-03-15

16. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym

przeprowadzono badanie: 2024-12-20

17. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od 2 minut do 5 minut

18. Wynik testu odczytano po upływie 3 minut

19. Wynik badania próbek śliny:

pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: amfetamina

20. Badany funkcjonariusz nie żąda badania krwi

nie żąda badania moczu

** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.

Część C – BADANIE POTU

21. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: - - -

22. Część ciała z której pobrano próbkę potu: -

23. Nazwa handlowa zastosowanego testu: -

24. Data ważności testu: -

25. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym

przeprowadzono badanie: -

26. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od - do -

27. Wynik testu odczytano po upływie: - minut

28. Wynik badania próbek potu:

negatywny (ujemny)

29. Badany funkcjonariusz

nie żąda badania krwi

nie żąda badania moczu

30. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz funkcjonariusza

poddanego badaniu:

Brak uwag.

31. Badany funkcjonariusz został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa

w pkt 5 i 6.

32. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania

umożliwia ich wykonanie oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie

urządzenia użytego do przeprowadzenia badania):

(2 - wydruk z alkomatu i kopia certyfikatu kalibracji)

 

(Maria Zielińska, a w razie odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania – podpisano)

(Jan Kowalski zarządzającego badania)

(Anna Nowak osoby przeprowadzającej badanie)

(Piotr Wiśniewski osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie)

** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.