Protokół kontroli drogowej

Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury

z dnia 20 lipca 2020 r. (Dz. U. poz. 1234)

WZÓR

PROTOKÓŁ KONTROLI DROGOWEJ

Na podstawie art. 89 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 1234 i 1235):

 na podstawie art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2023 r. o delegowaniu kierowców w transporcie drogowym (Dz. U. poz. 1236)*

 na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2023 r. o delegowaniu kierowców w transporcie drogowym **

nr protokołu kontroli: ITD/0001234/2024 data i godzina rozpoczęcia kontroli: 2024-10-28 10:00

miejsce przeprowadzenia kontroli: Warszawa, ul. Marszałkowska 123 miejsce zatrzymania: Warszawa, ul. Marszałkowska 123

kategoria drogi¹⁾: S7

firma przedsiębiorcy lub imię i nazwisko albo nazwa podmiotu adres przedsiębiorcy/podmiotu wykonującego przewóz drogowy^***): Warszawa, ul. Polna 45

wykonującego przewóz drogowy: Transport Kowalski Sp. z o.o.

NIP: 1234567890 nr zezwolenia: 12345/2024 kraj: Polska nr licencji/zaświadczenia^***): 98765/2024

nr zezwolenia na odstępstwo ^****): BRAK kraj wydania zezwolenia na data wydania zezwolenia na data ważności zezwolenia na

odstępstwo^****): odstępstwo^****): odstępstwo^****):

imię i nazwisko kierowcy: Jan Kowalski adres zamieszkania kierowcy: Kraków, ul. Kwiatowa 7

PESEL ²⁾: 12345678901 nazwa dokumentu tożsamości: Dowód osobisty mandat karny: …... szt.

seria i numer: ABC123456 seria i numer mandatu karnego: BRAK

nazwa organu wydającego: Komenda Miejska Policji w Krakowie

obywatelstwo: Polska

imię i nazwisko kierowcy: adres zamieszkania kierowcy:

PESEL ²⁾: nazwa dokumentu tożsamości: mandat karny: …... szt.

seria i numer: seria i numer mandatu karnego:

nazwa organu wydającego:

obywatelstwo:

POJAZD SILNIKOWY PRZYCZEPA (NACZEPA) 1 PRZYCZEPA (NACZEPA) 2

nr rejestracyjny: KR12345

marka: Volvo

kategoria ³⁾: C+E

dmc [kg]: 40000

dopuszczalna ładowność [kg]: 20000

masa własna [kg]: 20000

liczba miejsc ⁴⁾: 2

liczba osi: 5

data pierwszej rejestracji: 2020-05-15

 zespół pojazdów o skrętnych osiach

imię i nazwisko (nazwa) właściciela pojazdu silnikowego: Jan Kowalski adres właściciela pojazdu silnikowego: Kraków, ul. Kwiatowa 7

miejsce rozpoczęcia przewozu: Berlin, Niemcy miejsce zakończenia przewozu (docelowe): Warszawa, Polska

rodzaj przewozu na potrzeby własne ⁵⁾: Nie dotyczy

rodzaj transportu ⁶⁾: Międzynarodowy

imię, nazwisko (nazwa) i adres siedziby podmiotu wykonującego czynności związane z przewozem drogowym, o którym mowa w art. 92a ust. 11 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym: Nie dotyczy

liczba skontrolowanych dni pracy kierowcy: 7 kontrolowany okres pracy kierowcy:

od 2024-10-21 do 2024-10-27

tachograf analogowy:  tachograf cyfrowy:  tachograf inteligentny: 

W przypadku, o którym mowa w art. 28b ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym:

numer referencyjny w rozumieniu numer lokalizatora albo numer urządzenia w rozumieniu odpowiednio art. 2 pkt 3a i 4a ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów oraz obrotu paliwami opałowymi (Dz. U. z 2023 r. poz. 1237) lub numer dokumentu zastępującego zgłoszenie, o którym mowa w art. 28b ust. 7 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym: 123456789

W przypadku kontroli na podstawie art. 17 ust. 1 albo art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2023 r. o delegowaniu kierowców w transporcie drogowym:

imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktów z organem, o którym nr telefonu o charakterze adres poczty elektronicznej

mowa w art. 22 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 28 lipca 2023 r. o delegowaniu służbowym⁷⁾: +48 123 456 789 o charakterze służbowym⁷⁾: [email protected]

kierowców w transporcie drogowym, oraz do przesyłania i otrzymywania dokumentów lub zawiadomień⁷⁾: Anna Nowak

numer prawa jazdy kierowcy: ABC1234567

data rozpoczęcia obowiązywania umowy o pracę kierowcy albo dokumentu równoważnego z taką umową^{7), 8)} albo innej umowy, na podstawie której kierowca delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z państwa trzeciego wykonuje przewozy drogowe na rzecz tego przewoźnika, oraz właściwe dla tej umowy prawo⁸⁾: 2023-01-15 Prawo polskie

przewidywane daty rozpoczęcia i zakończenia delegowania⁷⁾: 2024-10-27 - 2024-10-28

naruszenia: tak  nie  liczba stwierdzonych naruszeń: |_002|

W przypadku stwierdzenia naruszenia, o którym mowa w art. 92a ust. 1, art. 92d, art. 92e lub art. 92f ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, jego opis znajduje się w załączniku nr 1 do niniejszego protokołu.

naruszenia: tak  nie  liczba stwierdzonych naruszeń: |_000|

W przypadku stwierdzenia naruszenia, o którym mowa w art. 92a ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, jego opis znajduje się w załączniku nr 2 do niniejszego protokołu.

naruszenia: tak  nie  liczba stwierdzonych naruszeń: |_000|

W przypadku stwierdzenia naruszenia, o którym mowa w art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2023 r. o delegowaniu kierowców w transporcie drogowym, jego opis znajduje się w załączniku nr 3 do niniejszego protokołu.

Do protokołu kierowca wnosi zastrzeżenia/nie wnosi zastrzeżeń ^***):

Niniejszy protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano kierowcy.

Adam Nowak Jan Kowalski

(podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego (podpis kierowcy)

osoby dokonującej kontroli)

Uwagi do protokołu, w tym dotyczące odmowy podpisania protokołu, omówienie przyczyn, dla których odmówiono podpisania protokołu:

 odmowa przyjęcia mandatu karnego przez kierowcę

zatrzymano dowód rejestracyjny:  pojazdu silnikowego  przyczepy (naczepy)

 usunięto pojazd na parking strzeżony

 kaucję w wysokości 1000 zł (słownie tysiąc zł otych) pobrano w gotówce/uiszczono kartą płatniczą^***)

 kaucję w wysokości zł (słownie złotych) należy wpłacić na rachunek bankowy ^***) nr

Warszawa 2024-10-28 Adam Nowak

(miejscowość, data, podpis osoby dokonującej kontroli)

Objaśnienia:

1) Wpisać odpowiednio: autostrada, droga ekspresowa, droga krajowa, droga wojewódzka, droga powiatowa, droga gminna.

2) Jeśli został nadany.

3) Kategoria pojazdu określona zgodnie z przepisami o homologacji typu pojazdów samochodowych i przyczep.

4) Dotyczy przewozu osób.

5) Wpisać odpowiednio: przewóz rzeczy, przewóz osób.

6) Wpisać odpowiednio: krajowy, międzynarodowy.

7) Wypełnia się w przypadku kierowcy delegowanego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu art. 3 pkt 7 ustawy z dnia 28 lipca 2023 r. o delegowaniu kierowców w transporcie drogowym.

8) Wypełnia się w przypadku kierowcy delegowanego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z państwa trzeciego w rozumieniu art. 3 pkt 11 ustawy z dnia 28 lipca 2023 r. o delegowaniu kierowców w transporcie drogowym.

*) Zaznaczyć w przypadku kontroli drogowej przewoźnika drogowego delegującego kierowcę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, o którym mowa w art. 3 pkt 5 ustawy z dnia 28 lipca 2023 r. o delegowaniu kierowców w transporcie drogowym; dotyczy Inspekcji Transportu Drogowego.

**) Zaznaczyć w przypadku kontroli drogowej przewoźnika drogowego z państwa trzeciego delegującego kierowcę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu art. 3 pkt 10 ustawy z dnia 28 lipca 2023 r. o delegowaniu kierowców w transporcie drogowym; dotyczy Inspekcji Transportu Drogowego.

***) Niepotrzebne skreślić.

****) Wypełnić, jeśli dotyczy.

*****) Wpisać liczbę egzemplarzy.

Załącznik nr 1 do protokołu kontroli nr ITD/0001234/2024 z dnia 2024-10-28

Opis stwierdzonych naruszeń

Stwierdzono:

Przekroczenie czasu jazdy

Opis stanu faktycznego:

Kierowca przekroczył dzienny czas jazdy o 30 minut.

Lp. Naruszony przepis ¹⁾ Opis stwierdzonego naruszenia

1. Art. 6 ust 1. rozporządzenia (WE) nr 561/2006 Przekroczenie dziennego czasu jazdy o 30 minut

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Jan Kowalski Adam Nowak

(podpis kierowcy) (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby dokonującej kontroli)

¹⁾ W przypadku naruszeń, o których mowa w art. 92a ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, należy podać także liczbę porządkową z tabeli w załączniku nr 3 do tej ustawy.

Załącznik nr 2 do protokołu kontroli nr ITD/0001234/2024 z dnia 2024-10-28

Opis stwierdzonych naruszeń

Stwierdzono:

Opis stanu faktycznego:

Lp. Naruszony przepis ¹⁾ Opis stwierdzonego naruszenia

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Jan Kowalski Adam Nowak

(podpis kierowcy) (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby dokonującej kontroli)

¹⁾ Należy podać także liczbę porządkową z tabeli w załączniku nr 4 do ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym.

Załącznik nr 3 do protokołu kontroli nr ITD/0001234/2024 z dnia 2024-10-28

Opis stwierdzonych naruszeń

Stwierdzono:

Opis stanu faktycznego:

Lp. Naruszony przepis ¹⁾ Opis stwierdzonego naruszenia

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Jan Kowalski Adam Nowak

(podpis kierowcy) (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby dokonującej kontroli)

¹⁾ Należy podać także liczbę porządkową z tabeli w załączniku do ustawy z dnia 28 lipca 2023 r. o delegowaniu kierowców w transporcie drogowym.