Protokół przesłuchania świadka

Załącznik nr 42

WZÓR

2024-03-15, dnia 15 . 03 . 2024 r.

Zakład Produkcji Mebli "Dąb"

(pieczęć nagłówkowa inspektora pracy)

Nr rej.: IP/03/2024/123

PROTOKÓŁ

przesłuchania świadka

Dnia 2024-03-15 w Warszawie o godz. 10:00

(data czynności) (miejscowość)

Inspektor Pracy Anna Nowak działająca

w ramach terytorialnej właściwości Okręgowego Inspektoratu Pracy w Warszawie,

działając na podstawie art. 54 § 1 i 3, art. 56 § 2 i art. 37 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. Kodeks

postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz.U. Nr 106, poz. 1148 z późn. zm.), przesłuchał niżej

wymienionego(ą) w charakterze świadka.

1. Jan Kowalski 2.

3. Wiśniewski 4. Maria

5. Malinowska 6. 1980-05-10 Kraków 7. Warszawa

Miejsce zamieszkania

8. Kraków 9. Poznań

10. Gdańsk 11. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 12. ul. Polna 2/4, 80-002 Gdańsk 13. ul. Słoneczna 5, 60-003 Poznań

14. Wrocław 15. ul. Wrocławska 10/12, 50-004 Wrocław 16. ul. Krakowska 1, 30-005 Kraków

17. ul. Gdańska 20, 80-006 Gdańsk

18. Sklep Spożywczy "Żabka"

19. Karalność za fałszywe zeznanie: Niekarany

20. Stosunek do stron: Niezależny

21. Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość świadka:

Dowód osobisty, seria i numer ABC 123456, wydany przez Prezydenta Miasta Warszawa

Świadka uprzedzono o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 – § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.

Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oraz treści art. 182, 183 i 185 ustawy z dnia 6 czerwca

1997 r. Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555 z późn. zm.)

...............................................................

(podpis świadka)

Świadek zeznaje:

Widziałem zdarzenie.

Byłem na miejscu.

Słyszałem krzyki.

Zawiadomiłem policję.

Udzieliłem pierwszej pomocy.

Wskazałem sprawcę.

Złożyłem zeznania.

Potwierdzam moje zeznania.

Nie mam nic do dodania.

Jestem pewien swoich zeznań.

Mówię prawdę.

Nie kłamię.

Omówienie poprawek i uzupełnień w tekście protokołu (art. 151 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks

postępowania karnego – Dz. U. Nr 89, poz. 555 z późn. zm. - powołany przez art. 37 § 5 Kodeksu

postępowania w sprawach o wykroczenia).

Brak poprawek.

Brak uzupełnień.

Wszystko jest zgodne z prawdą.

Potwierdzam.

Nie mam uwag.

Zgadzam się.

Na tym protokół zakończono dnia 2024-03-15, o godz. 11:00, który po osobistym

odczytaniu / odczytaniu mi*) - jako zgodny z moimi zeznaniami, podpisuję.

............................................................ .........................................................

(podpis osoby przesłuchiwanej) (podpis i pieczęć inspektora pracy)

*)

niepotrzebne skreślić