Wniosek o emeryturę pomostową

EPOM

 

Wniosek o emeryturę pomostową

 

Data sporządzenia wniosku

przez płatnika składek

 

2024-03-15                     Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek

 

Instrukcja wypełniania

Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o emeryturę pomostową.

Ustalimy Twoje prawo do emerytury pomostowej z ZUS i obliczymy jej wysokość. Ustalimy również kapitał początkowy,

jeśli nie złożyłeś wniosku w tej sprawie.

Jeżeli masz okresy ubezpieczenia lub zamieszkania w państwach UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii lub w państwach,

z którymi Polska zawarła dwustronną umowę o zabezpieczeniu społecznym, i starasz się o emeryturę pomostową,

wypełnij formularz EPOZ (Wniosek o emeryturę pomostową dla osób, które mają okresy ubezpieczenia/ zamieszkania

za granicą).

Zanim wypełnisz formularz, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją.

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI

2. Pola wyboru zaznacz znakiem X

3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

 

Dane wnioskodawcy

 

85031205432

 

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Dowód osobisty, ABC 123456

 

ANNA

MARIA

Płeć

Data urodzenia

(K-kobieta/ M-mężczyzna)

12.03.1985

K

KOWALSKA

(zgodne z aktem urodzenia)

Informacja, która ułatwi nam zidentyfikowanie Cię oraz weryfikację dołączonych

dokumentów. To pole jest dobrowolne

Zamężna

NOWAK

Informacja, która ułatwi nam zidentyfikowanie Cię oraz weryfikację dołączonych

dokumentów. To pole jest dobrowolne

Panieńskie

JANINA

Informacja, która ułatwi nam zidentyfikowanie Cię oraz weryfikację dołączonych

dokumentów. To pole jest dobrowolne

Drugie imię

505123456

Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.

To pole jest dobrowolne

 

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                      Strona 1 z 5

 

EPOM

Adres zameldowania na pobyt stały w Polsce/ adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce/

adres miejsca pobytu w Polsce

 

ul. Kwiatowa 1

00-001 Warszawa             mazowieckie

Polska

 

Aktualny adres zamieszkania

Podaj, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały w Polsce

 

ul. Słoneczna 2

20-002 Lublin             lubelskie

Polska

 

Adres do korespondencji

 

ul. Słoneczna 2

20-002 Lublin             lubelskie

Polska

 

Zakres wniosku

Wnoszę o przyznanie emerytury pomostowej.

 

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3840/23(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl    Strona 2 z 5

 

EPOM

Oświadczenia wnioskodawcy

1.                                         Nie dotyczy

Wybierz rodzaj świadczenia

Nie pobieram emerytury lub renty

 

 

Wybierz instytucję

ZUS

 

Oddział ZUS w Warszawie, ul. Senatorska 12

2.                                         Nie dotyczy

Wybierz rodzaj świadczenia

Nie pobieram emerytury lub renty za granicą

 

Firma XYZ, ul. Polna 1

3.  Pobieram świadczenie pielęgnacyjne:

NIE

 

Jeżeli TAK, [FIRMA] [ADRES]

4. Pobieram:

Nic nie pobieram

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                      Strona 3 z 5

EPOM

5. Pozostaję nadal w stosunku pracy (w Polsce lub za granicą)         NIE

 

Jeśli TAK, [FIRMA] [OKRES]

6. Wykonuję pracę w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze         NIE

 

na podstawie

 

7. Po przyznaniu emerytury pomostowej:

Przestanę pracować

 

w wysokości, która:

Nie przekroczy 70% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia

 

8. Emeryturę pomostową proszę przekazywać

w Polsce na rachunek bankowy

1234 5678 9012 3456 7890 1234

 

na podany we wniosku adres w Polsce

Wybierz adres, na który ma być przekazywana emerytura

Aktualny adres zamieszkania

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3840/23(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl      Strona 4 z 5

 

EPOM

Załączniki

Świadectwo pracy

 

Sposób odbioru odpowiedzi

Osobiście         Oddział ZUS w Lublinie         w dniu 2024-04-15

 

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podaję zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.

 

2024-03-15                                 ANNA MARIA KOWALSKA

 

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.

w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych

oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie

internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3840/23(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl        Strona 5 z 5