Wniosek o kartę kierowcy

z dnia 2023-10-26 (poz. …)

KK Karta Kierowcy Załącznik nr 6

Numer wniosku KK/2023/1234

Miejsce na kod kreskowy

Wypełnia przyjmujący wniosek

WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KIEROWCY

WYPEŁNIJ CZYTELNIE WIELKIMI LITERAMI, KAŻDA LITERA W OSOBNEJ KRATCE, LITERAMI ALFABETU ŁACIŃSKIEGO

Pole wyboru zaznaczaj x

1. Powód ubiegania się o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty - wybierz jeden

Pierwsze wydanie karty

x Zbliżający się termin upływu ważności karty*

Utrata karty Jeżeli masz już kartę kierowcy podaj jej numer. KK/2020/5678

Kradzież karty

Uszkodzenie mechaniczne, niepodlegające reklamacji

Zmiana danych osobowych lub administracyjnych

Zmiana państwa zamieszkania

Reklamacja - jeżeli dotyczy wypełnij pkt 9

* Wniosek o przedłużenie należy złożyć nie wcześniej niż 60 dni przed upływem terminu ważności karty.

2. Fotografia osoby, która ma otrzymać kartę, oraz wzór podpisu

Do wniosku dołącz jedną fotografię oraz złóż podpis.

Zdjęcie wkleja

przyjmujący wniosek

Wzór podpisu do umieszczenia na karcie

45 mm

Podpis należy złożyć w czarnym kolorze, bez wykraczania za ramkę.

35 mm

3. Dane wnioskodawcy

Imię (imiona) JAN

Nazwisko KOWALSKI

Nr PESEL 90010112345 Data

urodzenia 1990-01-01

Miejsce urodzenia Warszawa

Jeżeli nie masz nr PESEL, podaj nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość (np. paszportu) oraz nazwę organu wydającego. ABC/123/45

Miejsce na kod kreskowy

WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KIEROWCY Strona 1/3

4. Prawo jazdy

Nr WA123456

Miejsce na kod kreskowy

Data wydania 2010-05-10

Data ważności 2025-05-10 Ważne bezterminowo

Organ wydający Starostwo Powiatowe w Warszawie

Państwo wydania Polska

5. Dane kontaktowe

Nr telefonu 500123456

Nr telefonu nie jest obowiązkowy, ale jego podanie pozwoli nam informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o

wysłaniu karty.

Adres e-mail [email protected]

Adres e-mail nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi przesłanie e-faktury (zaznacz poniżej) oraz pozwoli nam

informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o wysłaniu karty.

x Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w wersji elektronicznej na podany wyżej adres e-mail.

6. Miejsce i adres zamieszkania

Ulica Polna

Nr budynku 12 Nr lokalu 5 Kod pocztowy 00-001

Miejscowość Warszawa

7. Adres do korespondencji

Adres do korespondencji nie jest obowiązkowy. Wskazuje się go, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania.

Firma

Pole firma wypełnij tylko w przypadku, gdy chcesz otrzymać kartę na adres firmy.

Ulica

Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy

Miejsce na kod kreskowy

Miejscowość

WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KIEROWCY Strona 2/3

8. Nr rachunku bankowego lub nr rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej

Nr rachunku nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty, jeżeli

zajdzie potrzeba takiego zwrotu. W przypadku niepodania nr rachunku zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty PL12345678901234567890123456

Miejsce na kod kreskowy

następuje na adres do korespondencji, a w przypadku jego niewskazania - adres zamieszkania.

9. Powód reklamacji

Karta zawiera niewłaściwe dane

Karta nie działa

Inne

Opis Błędne imię

10. Oświadczenia

Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty kierowcy posiadam swoje normalne

miejsce zamieszkania, w rozumieniu art. 26 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 165/2014, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia

6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty kierowcy posiadam ważne prawo

jazdy odpowiadające co najmniej jednej z kategorii: B, B+E, C1, C, D1, D, C1+E, C+E, D1+E, D+E.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia

6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

Data 2023-10-27 Podpis wnioskodawcy

Pouczenie:

W przypadku gdy kierowca podaje nieprawdę lub zataja prawdę w oświadczeniu, że:

1) posiada swoje miejsce normalnego zamieszkania, w rozumieniu art. 26 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego

i Rady (UE) nr 165/2014 z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie tachografów stosowanych w transporcie drogowym i uchylającego

rozporządzenie Rady (EWG) nr 3821/85 w sprawie urządzeń rejestrujących stosowanych w transporcie drogowym oraz

zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie harmonizacji niektórych

Miejsce na kod kreskowy

przepisów socjalnych odnoszących się do transportu drogowego (Dz. Urz. UE L 60 z 28.02.2014, str.1, z późn. zm.), na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej

lub

2) posiada ważne prawo jazdy

- podlega odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KIEROWCY Strona 3/3