Wniosek o nauczycielskie świadczenie kompensacyjne

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH                                                                                                                    ZUS Rp-12

WNIOSEK O NAUCZYCIELSKIE ŚWIADCZENIE KOMPENSACYJNE

(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z „Informacją” zamieszczoną w końcowej części formularza)

 Data sporządzenia wniosku                                            Data wpływu wniosku

przez płatnika składek (dd/mm/rrrr): 24/05/2023                                     do ZUS (dd/mm/rrrr): 25/05/2023

.............................................................................................. ....................................................................................................

pieczęć i podpis osoby upoważnionej                                                         pieczęć i podpis pracownika ZUS

I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

01. Numer PESEL (1) 85031205478 02. Identyfikator podatkowy NIP (wpisać bez kresek) (2) 7851426398 03. Płeć

                                                                                                         (wpisać: K – kobieta,

                                                                                                  M – mężczyzna)

04. Rodzaj dokumentu tożsamości:

jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport – 2 05. Seria i numer dokumentu ABC123456

06. Nazwisko Kowalski

07. Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia) Malinowski

08. Inne używane nazwisko Nowak

09. Imię pierwsze Jan 10. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 12/03/1958

11. Imię drugie Maria

12. Imię ojca Stanisław

13. Imię matki Anna

14. Obywatelstwo Polska

(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

(2) Podaje osoba, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP. (patrz → Informacja punkt 17)

Zawód: Nauczyciel języka polskiego

Kod zawodu: 235901

[1] – Jeżeli wniosek sporządza pracodawca, to wpisuje nazwę i kod zawodu zgodnie z „Klasyfikacją Zawodów i Specjalności” wprowadzoną rozporządzeniem

   Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. (Dz. U. Nr 32, poz 537). Przy określaniu zawodu należy uwzględnić zakres i charakter

   czynności wykonywanych przez pracownika. Jeżeli wniosek zgłaszany w formie papierowej wypełnia osoba zainteresowana bez udziału pracodawcy,

   to podaje tylko nazwę wykonywanego zawodu. Kod zawodu uzupełni ZUS.

strona: 1/6

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH                        ZUS Rp-12

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY

01. Kod pocztowy 02. Poczta 00-001 Warszawa

         –

03. Gmina/Dzielnica Śródmieście

04. Miejscowość Warszawa

05. Ulica Marszałkowska

06. Numer domu 1 07. Numer lokalu 5 08. Numer telefonu (1) 123456789 09. Symbol państwa (2) (3)

10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2)

12. Adres poczty elektronicznej (1) [email protected]

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMIESZKANIA (4)

01. Kod pocztowy 02. Poczta 01-002 Warszawa

         –

03. Gmina/Dzielnica Wola

04. Miejscowość Warszawa

05. Ulica Grzybowska

06. Numer domu 2 07. Numer lokalu 10 08. Numer telefonu (1) 987654321 09. Symbol państwa (2) (3)

10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2)

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES KORESPONDENCJI

01. Kod pocztowy 02. Poczta 01-002 Warszawa

         –

03. Gmina/Dzielnica Wola

04. Miejscowość Warszawa

05. Ulica Grzybowska

06. Numer domu 2 07. Numer lokalu 10 08. Numer telefonu (1) 987654321 09. Symbol państwa (2) (3)

10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2)

(1) Podanie numeru telefonu oraz adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.

(2) Wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż polski.

(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.

(4) Wypełnić tylko w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały.

strona: 2/6

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH                  ZUS Rp-12

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES OSTATNIEGO ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY W POLSCE (1) (2) – LUB ADRES MIEJSCA POBYTU W POLSCE (2)

01. Kod pocztowy         02. Poczta 20-003 Lublin

        –

03. Gmina/Dzielnica Centrum

04. Miejscowość Lublin

05. Ulica Krakowska

06. Numer domu 3                             07. Numer lokalu 15                                              08. Adres ostatniego zameldowania na         09. Adres miejsca

                                                                            pobyt stały w Polsce                pobytu w Polsce

(1) Wypełnić, jeśli osoba zainteresowana zamieszkuje aktualnie za granicą w państwie, innym niż państwo członkowskie Unii Europejskiej (UE) /    Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA). (patrz → Informacja punkt 2)

(2) Wypełnić w przypadku nieposiadania adresu zameldowania na pobyt stały i adresu zamieszkania.

Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i numer): DEF456789

........................................................................................................................................................................................................................

Stwierdza się, że dane – DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ w punktach 01, 03, 06–07, 09–14 są zgodne z danymi w okazanym dokumencie.

...............................................................................................

pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek

II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ

1. Wnoszę o przyznanie nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego.

2. Jestem członkiem otwartego funduszu emerytalnego:                            (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

3. Zgłaszałam(em) wniosek o ustalenie kapitału początkowego:                          (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

   — jeśli TAK, należy wpisać Oddział/Inspektorat ZUS, który wydał decyzję w sprawie kapitału początkowego: ZUS Oddział w Warszawie

   — jeśli NIE – patrz → Informacja pkt 10

III. OŚWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

1.       Złożyłam(em) wniosek o          /      pobieram:              (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

2.     Zgłaszałam(em) poprzednio /             Zgłosiłam(em) obecnie wniosek do: ZUS, KRUS, Zakładu Emerytalno-Rentowego MSW,

      Wojskowego Biura Emerytalnego, Biura Emerytalnego Służby Więziennej, jednostki organizacyjnej                     

     wymiaru sprawiedliwości:       (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

Jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy: ZUS Oddział w Krakowie, ul. Józefińska 12, 12345/2022

strona: 3/6

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH                             ZUS Rp-12

3. Zgłaszałam(em) poprzednio wniosek o nauczycielskie świadczenie kompensacyjne:                 (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

 Jeśli TAK, należy podać Oddział/Inspektorat ZUS, do którego został zgłoszony wniosek oraz numer sprawy: ZUS Oddział w Gdańsku, 67890/2021

4. Mam ustalone prawo do:          (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

 Jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu rentowego, który dokonuje wypłaty świadczenia oraz numer sprawy: (organ rentowy

 oraz numer sprawy należy podać również w przypadku gdy wypłata świadczenia jest zawieszona) KRUS, ul. Wiejska 14, Warszawa, 98765/2020

5. Pobieram:                 (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

   Jeśli TAK, należy podać Oddział/Inspektorat ZUS, który wypłaca wskazane świadczenie oraz numer sprawy: ZUS Oddział w Poznaniu, 54321/2019

6. Po przyznaniu nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego:                  (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

       zamierzam /          nie zamierzam osiągać przychody(ów) w wysokości: 1500 zł

       patrz → Informacja punkty 11–13

7. Pozostaję nadal w stosunku pracy:             (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

 Jeśli TAK, należy podać wszystkich pracodawców, z którymi trwa stosunek pracy: Szkoła Podstawowa nr 1 w Warszawie

Rozwiązanie ostatniego stosunku pracy nastąpi: 30/06/2023