Wniosek o pracę zdalną

Warszawa, 2023-10-26

Jan Kowalski

............................................................ (imię i nazwisko Pracownika)

Specjalista ds. Marketingu

............................................................ (stanowisko)

Dział Marketingu

............................................................ (jednostka organizacyjna)

Pracodawca:

Firma Przykładowa Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

00-001 Warszawa

Wniosek

o wykonywanie pracy zdalnej

    Na podstawie art. 67³⁵ § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 – Kodeks pracy (Dz.U. z 2022 poz. 1510) oraz § 5 ust. 2 Regulaminu Pracy Zdalnej z dnia 2023-01-15 wnioskuję o wykonywanie pracy zdalnej:

    1) częściowo,

    2) w wymiarze: 3 dni w tygodniu;

    3) w okresie: bezterminowo;

    4) rozpoczęcie wykonywania pracy zdalnej: 2023-11-06;

    5) Miejsce/a, w których będzie wykonywana praca zdalna:

        a) ul. Słoneczna 23, 80-001 Gdańsk;

        b) ul. Polna 45, 10-001 Olsztyn.

    Jednocześnie oświadczam, że:

    1) zapoznałem się z Regulaminem Pracy Zdalnej z dnia 2023-01-15 obowiązującego u Pracodawcy i zobowiązuję się do jego przestrzegania;

    2) zapoznałem się z Polityką Zasad ochrony danych osobowych w Firma Przykładowa Sp. z o.o. oraz rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Przyjmuję także do wiadomości, że na podstawie art. 29 k.p. warunki przetwarzania danych u pracodawcy mogą być przedmiotem kontroli na każde jego żądanie i zobowiązuję się do ich bezwzględnego przestrzegania również w miejscu, w którym będę wykonywał pracę zdalną w każdym miejscu jej wykonywania uzgodnionym z pracodawcą;

    3) wykonywanie pracy zdalnej będzie odbywało się wyłącznie w pomieszczeniu/ach uniemożliwiających dostęp osób trzecich do przetwarzanych informacji w trakcie wykonywania pracy zdalnej. Przyjmuję do wiadomości, iż nieprzestrzeganie przeze mnie wskazanych powyżej regulacji w czasie wykonywania pracy zdalnej będzie traktowane jako ciężkie naruszenie przeze mnie podstawowych obowiązków pracowniczych;

    4) w związku z art. 211 § 1 k.p. oraz § 7 ust. 1 Regulaminu Pracy Zdalnej obowiązującego u Pracodawcy oświadczam, że przed dopuszczeniem do wykonywania pracy zdalnej zapoznałem się:

        – z przygotowaną przez Pracodawcę oceną ryzyka zawodowego pracownika wykonującego pracę zdalną;

        – z informacją zawierającą zasady bezpiecznego i higienicznego wykonywania pracy zdalnej i zobowiązuję się do ich przestrzegania;

    5) w związku z art. 211 § 1 k.p. oraz § 7 ust. 2 Regulaminu Pracy Zdalnej obowiązującego u Pracodawcy potwierdzam, że na stanowisku pracy zdalnej w miejscach wskazanych przeze mnie w pkt 5 niniejszego wniosku są zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki tej pracy.

....................................

(data i podpis Pracownika)

Oświadczenie pracodawcy:

    Na podstawie § 8 ust. 1 Regulaminu Pracy Zdalnej z dnia 2023-01-15: wyrażam zgodę na wykonywanie pracy zdalnej zgodnie z wnioskiem Pracownika.

....................................

(za Pracodawcę)