Wniosek o przyznanie świadczeń na rzecz ochrony miejsc pracy

ul. Kwiatowa 12 00-000 Kwiatowo

................................................................................................................ ul. Słoneczna 25 11-111 Słonecznie

................................................................................................................ (Kwiaciarnia "Różany Zakątek", ul. Kwiatowa 12 00-000 Kwiatowo ul. Słoneczna 2511-111 Słonecznie)

1234567890 1011121314 2023-10-27 2023-11-27 98765432109

Wniosek o przyznanie świadczeń

........................................... (ul. Słoneczna 25 11-111 Słonecznie)

I. Na podstawie art. 8 ustawy z dnia 11 października 2013 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z ochroną miejsc pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 842) zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o przyznanie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych środków na wypłatę świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, oraz środków na opłacenie składek, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy, z tytułu:

1) przestoju ekonomicznego, w kwocie 15000 zł (słownie: piętnaście tysięcy) dla 5 pracowników, przysługujących za 3 miesięcy, w okresie od 2023-11-01 do 2024-01-31;

2) obniżenia wymiaru czasu pracy, w kwocie 10000 zł (słownie: dziesięć tysięcy) dla 3 pracowników, przysługujących za 2 miesięcy, w okresie od 2023-12-01 do 2024-01-31;

3) składek na ubezpieczenia społeczne pracowników należnych od pracodawcy od przyznanych świadczeń, w kwocie 2500 zł (słownie: dwa tysiące pięćset) dla 8 pracowników przez okres 3 miesięcy.

II. Oświadczam, że:

1) jestem przedsiębiorcą w rozumieniu art. 4 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.):1) a) o którym mowa w art. 3 ust. 1 ustawy, u którego wystąpił spadek obrotów gospodarczych, rozumianych jako sprzedaż towarów lub usług, liczony w ujęciu miesięcznym obliczony jako stosunek łącznych obrotów w ciągu 6 kolejnych miesięcy w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń na rzecz ochrony miejsc pracy (od 2022-11-01 do 2023-04-30)3), do łącznych obrotów z analogicznych 6 miesięcy w okresie 12 miesięcy przed okresem 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku, łącznie o 30%; b) o którym mowa w art. 3 ust. 1a ustawy, u którego przeważający rodzaj wykonywanej działalności gospodarczej według Polskiej Klasyfikacji Działalności, wynikający z wpisu do krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej, określony na podstawie przepisów wydanych na podstawie art. 40 ust. 2 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1068, z późn. zm.), wskazuje na jej udział w handlu, przetwórstwie, transporcie, uprawach rolnych lub chowie i hodowli zwierząt, a także w wynikających z nich usługach, na krajowych lub zagranicznych rynkach towarowych, a produkt tej działalności doznał ograniczeń ilościowych lub wartościowych w obrocie handlowym na krajowych lub zagranicznych rynkach towarowych, w następstwie wystąpienia czasowych ograniczeń, z przyczyn niezależnych od przedsiębiorcy, wwozu towarów na terytoria innych krajów oraz u którego ograniczenia te spowodowały spadek obrotów gospodarczych, rozumianych jako sprzedaż towarów lub usług, liczony w ujęciu kwartalnym, obliczony jako stosunek łącznych obrotów w ciągu dowolnie wskazanych 3 kolejnych miesięcy kalendarzowych, przypadających w okresie po dniu 6 sierpnia 2014 r. do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń (od 2023-07-01 do 2023-09-30)4), do łącznych obrotów z tych samych 3 miesięcy kalendarzowych roku poprzedniego, łącznie o 25%;

2) nie zachodzą wobec mnie przesłanki do ogłoszenia upadłości, o których mowa w art. 11 lub art. 13 ust. 3 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 2171, z późn. zm.);

3) nie zalegam w regulowaniu zobowiązań podatkowych, składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych lub Fundusz Pracy;

4) wnioskowana pomoc w formie świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, oraz środków o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy, nie zostanie przeznaczona dla zatrudnionych na podstawie umów pracowników, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy;

5) wartość obowiązującej stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe wynosi 1,8%;

6) pracownicy objęci wykazem pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych:1) a) nie osiągnęli w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, stanowiącej 30-krotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778),

b) osiągnęli w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, stanowiącą 30-krotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, a naliczone składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe wykazane w wykazie pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych obliczone zostały tylko od tej części podstawy wymiaru składek, która nie spowodowała przekroczenia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek;

7) w zakresie wykonywanej działalności gospodarczej posługuję się NIP 1234567890 REGON 1011121314;

8) w okresie ostatnich trzech lat kalendarzowych otrzymałem pomoc de minimis (wymienić każdy rodzaj oraz wysokość pomocy de minimis)5): dotacja na rozwój firmy - 1000 euro;

9) na dzień wystąpienia o pomoc zatrudniam 8 pracowników.

Równocześnie oświadczam, że jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137, z późn. zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia.

III. Do wniosku dołączam:

1) kopię umowy zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych lub kopię decyzji urzędu skarbowego w sprawie spłaty zadłużenia, w przypadku, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 2 lit. a albo ust. 1a pkt 3 lit. a ustawy2);

2) plan spłaty zadłużenia z tytułu składek, zgodny ze złożonym do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wnioskiem o rozłożenie na raty należności z tytułu składek lub o odroczenie terminu płatności składek, oraz kopię tego wniosku, w przypadku, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 2 lit. b albo ust. 1a pkt 3 lit. b ustawy2);

3) kopię układu zbiorowego pracy lub porozumienia, o którym mowa w art. 4 ust. 1 i 2 ustawy, na podstawie którego ustalono warunki i tryb wykonywania pracy w okresie przestoju ekonomicznego lub obniżonego wymiaru czasu pracy.

Jan Kowalski (Jan Kowalski Jan Kowalski)

1) Wskazać właściwe oświadczenie przez zakreślenie litery a albo b.

2) Niepotrzebne skreślić.

3) Podać okres obejmujący 6 kolejnych miesięcy w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia o pomoc.

4) Podać okres obejmujący 3 kolejne miesiące po dniu 6 sierpnia 2014 r. do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń, przy czym za miesiąc uważa się także 30 kolejno po sobie następujących dni kalendarzowych, w przypadku jeżeli trzymiesięczny okres porównawczy rozpoczyna się w trakcie miesiąca kalendarzowego, tj. w dniu innym niż pierwszy dzień danego miesiąca kalendarzowego.

5) Podać wartość pomocy w euro obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1808, z późn. zm.), przepisami wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz przepisami prawa Unii Europejskiej dotyczącymi udzielania pomocy de minimis.