Wniosek o świadczenie przedemerytalne

Wniosek o świadczenie przedemerytalne

Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o świadczenie przedemerytalne. Zanim wypełnisz formularz, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane wnioskodawcy

85031205478

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

ANNA

KOWALSKA

Płeć 12.03.1985 (K-kobieta/ M-mężczyzna)

NOWAK (zgodne z aktem urodzenia) Informacja, która pomoże nam Cię zidentyfikować oraz zweryfikować dołączone dokumenty. To pole jest dobrowolne

KOWALSKA-NOWAK Informacja, która pomoże nam Cię zidentyfikować oraz zweryfikować dołączone dokumenty. To pole jest dobrowolne

ANNA MARIA Informacja, która pomoże nam Cię zidentyfikować oraz zweryfikować dołączone dokumenty. To pole jest dobrowolne

505123456 Jeśli podasz tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To pole jest dobrowolne

Adres zamieszkania

ul. Kwiatowa 12

01-234 Warszawa mazowieckie

Polska Polska

POLSKA Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 4

Adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce / adres miejsca pobytu Podaj adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce, jeśli obecnie mieszkasz za granicą, ale wcześniej mieszkałeś w Polsce. Jeśli nie masz adresu zamieszkania, podaj adres miejsca pobytu lub adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce

ul. Polna 5

02-345 Warszawa mazowieckie

Polska Polska

Adres do korespondencji Podaj, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania / adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce / adres miejsca pobytu

adres poste restante skrytka pocztowa przegródka pocztowa

Jeśli jako sposób korespondencji wybierzesz: – poste restante, podaj jedynie kod pocztowy placówki pocztowej oraz w polu Miejscowość wpisz nazwę tej placówki, – skrytkę pocztową / przegródkę pocztową, w polu Numer domu wpisz numer skrytki/przegródki, w polu Kod pocztowy wpisz kod pocztowy placówki oraz w polu Miejscowość wpisz nazwę placówki pocztowej.

ul. Słoneczna 7

03-456 Warszawa mazowieckie

Polska Polska

POLSKA Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Zakres wniosku Wnoszę o przyznanie świadczenia przedemerytalnego

Oświadczenia wnioskodawcy

Złożyłem również inny wniosek 1. Mam przyznane świadczenie Nie dotyczy o świadczenie i czekam na decyzję w tej sprawie Wybierz rodzaj świadczenia: świadczenie uzupełniające emerytura renta inwalidzka dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji renta z tytułu emerytura pomostowa niezdolności do pracy świadczenie pieniężne dla członka emerytura częściowa renta rodzinna rodziny funkcjonariusza lub żołnierza zawodowego, którego śmierć nastąpiła rodzicielskie świadczenie uposażenie w związku ze służbą albo podjęciem uzupełniające w stanie spoczynku poza służbą czynności ratowania życia nauczycielskie świadczenie lub zdrowia ludzkiego albo mienia kompensacyjne uposażenie rodzinne

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3415/24(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 4

Wybierz instytucję: jednostka organizacyjna ZUS Wojskowe Biuro Emerytalne wymiaru sprawiedliwości KRUS Biuro Emerytalne Służby Więziennej Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA

ul. Nowa 1 WA/2024/05/12

2. Pobieram rentę strukturalną lub świadczenie o charakterze rentowym z instytucji zagranicznej: TAK NIE

Jeśli TAK, podaj Niemiecki Zakład Ubezpieczeń Społecznych i ul. Niemiecka 12, Berlin organu, który wypłaca rentę strukturalną/ instytucji zagranicznej, która wypłaca świadczenie

3. Ostatnie moje zatrudnienie (inna praca zarobkowa lub pozarolnicza działalność) podlegające ubezpieczeniom społecznym ustało z dniem:

30.06.2024

4. Jestem: TAK NIE współwłaścicielem właścicielem nieruchomości rolnej posiadaczem (samoistnym lub zależnym) nieruchomości rolnej w części / nieruchomości rolnej Jeśli TAK, złóż zaświadczenie określające powierzchnię użytków rolnych tej nieruchomości wyrażonej w hektarach przeliczeniowych.

5. Świadczenie przedemerytalne proszę przekazywać:

w Polsce na 12345678901234567890123456 Podaj numer rachunku, którego jesteś właścicielem lub współwłaścicielem, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę świadczenia na ten rachunek

na ul. Kwiatowa 12, 01-234 Warszawa w Polsce:

zamieszkania do korespondencji ostatniego miejsca zamieszkania / miejsca pobytu Ważne! Nie dotyczy osób zamieszkałych w państwach UE/EFTA albo w Wielkiej Brytanii

za granicę na rachunek bankowy do państwa członkowskiego UE/EFTA albo do Wielkiej Brytanii 98765432109876543210987654

DEUTDEDBBER Niemiecki Bank, ul. Bankowa 1, Berlin

Ważne! Wypłacimy Ci świadczenie na Twój zagraniczny rachunek bankowy, jeśli mieszkasz w państwie członkowskim UE/EFTA albo w Wielkiej Brytanii. Rachunek ten musi być prowadzony w państwie, w którym mieszkasz.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 4

Załączniki

Załączam 3 dokumentów.

Sposób odbioru odpowiedzi w placówce ZUS (osobiście pocztą na ul. Słoneczna 7, 03-456 Warszawa na moim koncie na Platformie Usług lub przez osobę upoważnioną) wskazany we wniosku Elektronicznych (PUE ZUS / eZUS)

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podaję zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.

25.07.2024 Anna Kowalska

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3415/24(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 4 z 4