Wniosek o wydanie zaświadczenia w sprawie zasiłku

ZPW

                             WNIOSEK                      O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA W SPRAWIE ZASIŁKU

Instrukcja wypełniania Wypełnij ten formularz, jeśli chcesz otrzymać zaświadczenie: – o prawie do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego – punkt 1, – o kwotach świadczeń, które Ci wypłaciliśmy – punkt 2, – o tym, że otrzymaliśmy Twój wniosek o świadczenia za okres po ustaniu ubezpieczenia – punkt 3, – o świadczeniach, które Ci wypłaciliśmy za okres po ustaniu ubezpieczenia – punkt 4, – o okresach, za które wypłaciliśmy Ci zasiłek macierzyński w związku z dzieleniem się przez rodziców uprawnieniami   do zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego – punkt 5, – o niepobieraniu zasiłku macierzyńskiego z ZUS – punkt 6, – w innej sprawie – punkt 7. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane wnioskodawcy

98071205432

                  Data urodzenia                                 12.07.1998                  Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL   Rodzaj, seria i numer dokumentu    potwierdzającego tożsamość                  Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

ANNA

KOWALSKA

ul. Kwiatowa 12

00-123 Warszawa                   mazowieckie

Polska                     Polska

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

500123456 Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To pole jest dobrowolne

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl             Strona 1 z 4

ZPW

Zakres wniosku Proszę o wydanie zaświadczenia:

1.    o prawie do:

zasiłku chorobowego

świadczenia rehabilitacyjnego

Za okres:

01.01.2023 - 31.01.2023

Proszę o wydanie      2   egzemplarzy zaświadczenia.                 Podaj liczbę

2.    o kwotach wypłaconych świadczeń za okresy miesięczne / roczne

zasiłek chorobowy    zasiłek opiekuńczy         zasiłek pogrzebowy

zasiłek macierzyński   świadczenie rehabilitacyjne    zasiłek wyrównawczy

zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego

Za okres:

01.02.2023 - 28.02.2023

Proszę o wydanie      1   egzemplarzy zaświadczenia.                 Podaj liczbę

3.    o przedłożeniu wniosku o świadczenia za okres po ustaniu ubezpieczenia

zasiłek chorobowy    zasiłek opiekuńczy         zasiłek pogrzebowy

zasiłek macierzyński   świadczenie rehabilitacyjne    zasiłek wyrównawczy

zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego

Za okres:

01.03.2023 - 31.03.2023

Proszę o wydanie      1   egzemplarzy zaświadczenia.                 Podaj liczbę

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl       Strona 2 z 4

ZPW

4.   o wypłaconych świadczeniach za okres po ustaniu ubezpieczenia

zasiłek chorobowy    zasiłek opiekuńczy         zasiłek pogrzebowy

zasiłek macierzyński   świadczenie rehabilitacyjne    zasiłek wyrównawczy

zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego

Za okres:

01.04.2023 - 30.04.2023

Proszę o wydanie      1   egzemplarzy zaświadczenia.                Podaj liczbę

5.   o okresach prawa i wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku z dzieleniem się przez rodziców    uprawnieniami do zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego

JAN KOWALSKI i 15.05.2022 urodzenia dziecka

Za okres:

01.05.2023 - 31.05.2023

Proszę o wydanie      1   egzemplarzy zaświadczenia.                Podaj liczbę

6.   o niepobieraniu zasiłku macierzyńskiego z ZUS

JAN KOWALSKI i 15.05.2022 urodzenia dziecka

Za okres:

01.06.2023 - 30.06.2023

Proszę o wydanie      1   egzemplarzy zaświadczenia.                Podaj liczbę

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl       Strona 3 z 4

ZPW

7.        w innej sprawie

Potwierdzenie opłacania składek zdrowotnych

Za okres:

01.01.2022 - 31.12.2022

         Proszę o wydanie      1   egzemplarzy zaświadczenia.                      Podaj liczbę

Zaświadczenie jest mi niezbędne w celu:

Ubieganie się o kredyt hipoteczny

Sposób odbioru odpowiedzi      w placówce ZUS (osobiście lub          pocztą na adres          na moim koncie na Platformie Usług      przez osobę upoważnioną)               ul. Kwiatowa 12                                00-123 Warszawa     Elektronicznych (PUE ZUS)

24.07.2023                                    .................                                     podpis

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1580/22(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl        Strona 4 z 4