Wniosek o wydanie zezwolenia na pracę cudzoziemca

Z/2023/12/345

........................................................ (wypełnia właściwy wojewoda)

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRACĘ CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Typ zezwolenia (zaznaczyć odpowiednio): A- dotyczy cudzoziemca wykonującego pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej B- dotyczy cudzoziemca wykonującego pracę polegającą na pełnieniu funkcji w zarządzie osoby prawnej wpisanej do rejestru przedsiębiorców lub będącej spółką kapitałową w organizacji albo prowadzeniu spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej jako komplementariusz, albo w związku z udzieleniem mu prokury przez okres przekraczający łącznie 6 miesięcy w ciągu kolejnych 12 miesięcy C- dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczający 30 dni w roku kalendarzowym do oddziału lub zakładu podmiotu zagranicznego albo podmiotu powiązanego, w rozumieniu ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2651, z późn. zm.), z pracodawcą zagranicznym D- dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego, nieposiadającego oddziału, zakładu lub innej formy zorganizowanej działalności na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w celu realizacji usługi o charakterze tymczasowym i okazjonalnym (usługa eksportowa) E- dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczający 30 dni w ciągu kolejnych 6 miesięcy w innym celu niż wskazany w zezwoleniach typu B, C, D.

1. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi

1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko Software Solutions Sp. z o.o. Software Solutions Sp. z o.o.

1.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania (łącznie z krajem) ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa, Polska ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa, Polska

1.2.1. Adres do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby/miejsca zamieszkania) ul. Polna 2, 00-002 Warszawa

1.3. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi (w przypadku podmiotów gospodarczych) /nazwa, seria, numer , data wydania i ważności dokumentu tożsamości oraz nazwa organu, który wydał ten dokument (w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej) KRS 0000123456 KRS 0000123456

1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:

1.4.1.Numer NIP 123-45-67-890 1.4.2.Numer PESEL NIE DOTYCZY (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany) 1.4.3.Numer REGON 123456789 1.4.4. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia (KRAZ) 1234/2023 (dotyczy agencji zatrudnienia, gdy wniosek dotyczy pracy cudzoziemca w charakterze pracownika tymczasowego) 1.4.5. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 1.4.6.Symbol PKD oraz opis podklasy działalności podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi związanej z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca 62.01.Z Działalność związana z oprogramowaniem 62.01.Z Działalność związana z oprogramowaniem 1.4.7.Liczba osób wykonujących pracę na rzecz podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi (ogółem) 50 w tym liczba osób zatrudnionych (na podstawie umowy o pracę) przez ten podmiot 45 1.4.8. Tel./faks/e-mail +48 123 456 789

1.5. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy zagranicznego w zakresie, o którym mowa w art. 88c ust. 6 pkt 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2023 r. poz. 1463, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, (dotyczy zezwoleń typu C, D, E): 1.5 1. Imię i nazwisko Jan Kowalski 1.5 2. Obywatelstwo Polskie 1.5 3. Paszport/dowód osobisty (zaznaczyć odpowiednio): 1.5 3.1. Seria i numer ABC123456 1.5 3.2. Organ wydający Prezydent m.st. Warszawy 1.5 3.3. Data wydania 01.01.2020 1.5 3.4. Data ważności 01.01.2030 1.5.4. Tel./faks/e-mail +48 987 654 321 +48 987 654 321 1.5 5. Adres na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ul. Wiejska 1, 00-003 Warszawa ul. Wiejska 1, 00-003 Warszawa

1.6. Informacje dotyczące podmiotu, do którego cudzoziemiec jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, lub podmiotu będącego pracodawcą użytkownikiem w przypadku ubiegania się o wydanie zezwolenia na pracę przez agencję pracy tymczasowej 1.6 1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko International Software Inc. International Software Inc. 1.6 2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ul. Mokotowska 3, 00-004 Warszawa 1.6 3.Symbol PKD oraz opis podklasy działalności pracodawcy użytkownika związanej z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca 62.01.Z Działalność związana z oprogramowaniem 62.01.Z Działalność związana z oprogramowaniem 62.01.Z Działalność związana z oprogramowaniem 1.6.4. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot/nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości oraz nazwa organu, który wydał ten dokument KRS 0000654321 KRS 0000654321 1.6 5. Inne formy identyfikacji podmiotu: 1.6 5.1. Numer NIP 987-65-43-210 1.6 5.2 Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany) NIE DOTYCZY 1.6 5.3. Numer REGON 987654321 1.6 5.4. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej Spółka akcyjna 1.6 5.5. Tel /faks/e-mail +48 555 444 333

2. Informacje dotyczące cudzoziemca 2.1. Dane osobowe: 2.1 1. Imię/imiona John 2.1 2. Nazwisko Doe 2.1 3. Płeć: kobieta / mężczyzna (zaznaczyć odpowiednie pole) 2.1.4. Data urodzenia 10.05.1990 2.1 5. Obywatelstwo Amerykańskie 2.1.6. Dokument podróży: 2.1.6.1. Seria i numer USA123456789 2.1.6.2. Data wydania 05.06.2022 2.1.6.3. Data ważności 05.06.2032

3. Informacje dotyczące pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi 3.1. Stanowisko/rodzaj pracy Starszy Programista Starszy Programista Starszy Programista 3.2. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy) ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa, powiat: Warszawa, gmina: Warszawa ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa, powiat: Warszawa, gmina: Warszawa 3.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca Umowa o pracę Umowa o pracę (rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem) 3.4. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej) Pełny etat 3.5. Proponowana wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto (w przypadku gdy wynagrodzenie jest określone stawką godzinową należy także podać wynagrodzenie miesięczne; gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych) 10 000 zł (słownie: dziesięć tysięcy złotych) 3.6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy Tworzenie oprogramowania, testowanie oprogramowania, udział w projektowaniu oprogramowania Tworzenie oprogramowania, testowanie oprogramowania, udział w projektowaniu oprogramowania Tworzenie oprogramowania, testowanie oprogramowania, udział w projektowaniu oprogramowania 3.7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi od 01.01.2024 do 31.12.2026 4. Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku): Kopia paszportu CV List motywacyjny Dyplom ukończenia studiów Zaświadczenie o niekaralności Umowa o pracę Inne dokumenty

5. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi: Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że: 1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na porównywalnych stanowiskach (dotyczy zezwolenia typu A); 2) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa o więcej niż 30% od wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w województwie, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 24 czerwca 1994 października 1994 r. o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego (Dz. U. z 2021 r. poz. 2224, z późn. zm.), a wykonywanie pracy przez cudzoziemca będzie odbywać się na warunkach zgodnych z art. 4 ust. 1 i ust. 2 pkt 1, 2 i 4-8 oraz art. 5 ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r. o delegowaniu pracowników w ramach świadczenia usług (Dz. U. poz. 868) (dotyczy zezwolenia typu C, D lub E); 3) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, był / nie był karany za popełnienie czynu z art. 228-231 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138) w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę (zaznaczyć odpowiednie pole); 4) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku.

Warszawa 24.10.2023 Anna Nowak ........................

Pouczenie

1) Wniosek dotyczy także podmiotów działających jako agencje pracy tymczasowej, które powierzą wykonywanie pracy cudzoziemcowi w charakterze pracownika tymczasowego. 2) Wniosek nie dotyczy podmiotów, które powierzą wykonywanie pracy cudzoziemcowi w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy (praca sezonowa), niezależnie od tego, czy występują one jako agencje pracy tymczasowej, czy też nie. 3) Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo wojewody zgodnie z art. 88b ustawy. 4) Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku. 5) Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku. W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”. 6) Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.