Wniosek o wydanie zezwolenia na pracę sezonową

APS/W/2023/07/1234

........................................................

(wypełnia właściwy powiatowy urząd pracy)

WNIOSEK

O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRACĘ SEZONOWĄ CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Typ zezwolenia: S – dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy z dnia 20 lipca 2002 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1482, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. (Nie dotyczy cudzoziemca, który przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu pracy sezonowej, w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej lub na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy ze względu na pracę sezonową - w takim przypadku należy złożyć wniosek o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową.)

1. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi

1.1. Sadownicze Gospodarstwo "Jabłuszko" Sp. z o.o.…………………………………………………………………………………………………………………… ................................................................................................................................................................................................................................................

1.2. ul. Słoneczna 12, 00-123 Jabłoniowo ………………………………………………………………...…… ................................................................................................................................................................................................................................................

1.2.1. NIE DOTYCZY (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby / miejsca zamieszkania)……………………………………………………………………………………………………………………………...……………….. ................................................................................................................................................................................................................................................

1.3. KRS/0001234567 ………………………………..…………………………………………………..………………………………................................................................

1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:

1.4.1. 123-456-78-90……………………………………………………………………………………………………………………………………….…

1.4.2. 1234567890……………………………………………………….………………………………………………………………………….…

1.4.3. NIE DOTYCZY............................................................................................................................................................................................................. (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)

1.4.4. 01.13.Z ………………………………………………………………………………………............................................................................................................

1.4.5. 20 ………………………...…. w tym 5 …………….………………………………………………………...…..

1.4.6. 555-123-456……………………………………………………………………………………………………………………………………....

1.5. Informacje dotyczące powierzenia pracy sezonowej cudzoziemcowi

Czy podmiot powierzał pracę danemu cudzoziemcowi w ciągu ostatnich 2 lat poprzedzających datę złożenia wniosku na podstawie: (zaznaczyć odpowiednie pole – jeżeli podmiot powierzał pracę na wskazanej podstawie )

Nie / Tak – na podstawie zezwolenia na pracę sezonową Tak- na podstawie oświadczenia o zamiarze powierzenia pracy cudzoziemcowi

2. Informacje dotyczące cudzoziemca:

2.1. Dane osobowe:

2.1.1. Ivan…………………………………………………………………………………………………………………………………….…....

2.1.2. Ivanov......................................................................................................................................................................................................................

2.1.3. Mężczyzna (zaznaczyć odpowiednie pole)

2.1.4. 12.03.1990 ………………………………………………..………………………………………………………………………………….....

2.1.5. Ukraińska…………………………………………………………………………………………………………………………………….…

2.2. Dokument podróży:

2.2.1. UC1234567……………………………………………………………………………………………………………………………….…….….

2.2.2. 15.04.2022………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.2.3. 14.04.2027………………………………………………………………………………………………………………………….……………

3. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

3.1. Czy cudzoziemiec obecnie przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i w trakcie tego pobytu zamierza podjąć wykonywanie pracy sezonowej:

Tak / Nie – będzie ubiegał się o wydanie wizy w celu pracy sezonowej (zaznaczyć odpowiednie pole)

3.2. Na jakiej podstawie cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? (zaznaczyć odpowiednie pole, jeżeli cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i w trakcie tego pobytu zamierza podjąć pracę sezonową)

Zezwolenie na pobyt czasowy Karta pobytu Wiza Tymczasowe Świadectwo Tożsamości Cudzoziemca NIE DOTYCZY

3.3. Okres ważności dokumentu od 15.05.2022 do 14.05.2025

4. Informacje dotyczące pracy sezonowej oferowanej cudzoziemcowi

4.1. Zbieracz owoców…………………………………………………………………………………….…...

4.2. ul. Słoneczna 12, 00-123 Jabłoniowo ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ................................................................................................................................................................................................................................................

4.3. Umowa zlecenie…………………………………………………………………………………………... (rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)

4.4. Pełny wymiar / 8 godzin dziennie…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4.5. 4000 PLN ……………………………………………………………………………..… (słownie…cztery tysiące złotych............................................................................................................................................................................................................................)

4.6. 2 dni urlopu/miesiąc ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

4.7. Zbieranie owoców, sortowanie owoców, pakowanie owoców ................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................

4.8. Okres powierzenia pracy (zaznaczyć odpowiednie pole – pole „Okres powierzenia pracy” można zaznaczać tylko w przypadku, gdy praca będzie powierzona obywatelom państw określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 ustawy)

3 miesiące 6 miesięcy 9 miesięcy

5. Okresy powierzenia pracy (wypełnić odpowiednio dla kolejnych lat zaznaczonych w pkt. 4.8. uwzględniając, że łączny okres powierzenia pracy cudzoziemcowi w danym roku kalendarzowym nie może być dłuższy niż 9 miesięcy liczonych od daty pierwszego wjazdu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen w tym roku)

2023 od 01.06.2023 do 31.08.2023 NIE DOTYCZY 2024 NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY

6. Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku):

Kopię paszportu Umowa zlecenie Oświadczenie o zakwaterowaniu NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY

7. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi

Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:

1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na porównywalnych stanowiskach;

2) powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi na warunkach określonych w punktach 4.1–4.8 niniejszego wniosku;

3) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, był / nie był karany za popełnienie czynu z art. 258 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. − Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138) w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę;

4) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku;

5) według mojej wiedzy cudzoziemiec zapewnia sobie zakwaterowanie we własnym zakresie / zapewniam odpowiednie zakwaterowanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej podczas pobytu cudzoziemca, którego dotyczy wniosek.

**należy zaznaczyć odpowiednie pole

Jabłoniowo 12.07.2023 Jan Kowalski ........................

……………………………………………………………………………………………………

8. Informacje dotyczące wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej (wypełnia organ rozpatrujący sprawę)

8.1. 13.07.2023

8.2. Okres ważności wpisu Okres powierzenia pracy od 01.06.2023 do 31.08.2023 NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY

Anna Nowak Inspektor ........................

……………………………………………………………………………………………………

Pouczenie

1) Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo starosty (powiatowego urzędu pracy) zgodnie z art. 88f ustawy.

2) Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku.

3) Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku. W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.

4) Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.

5) Starosta rozpatruje wnioski o wydanie zezwolenia na pracę sezonową z uwzględnieniem pierwszeństwa cudzoziemców, którzy przynajmniej raz w ciągu poprzednich 5 lat wykonywali pracę na rzecz danego podmiotu na podstawie zezwolenia na pracę sezonową lub oświadczenia o zamiarze powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcowi, jeżeli praca będzie wykonywana na podstawie umowy o pracę.

6) Jeżeli w dniu złożenia wniosku cudzoziemiec określony we wniosku nie przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi spełni warunki dotyczące wynagrodzenia za pracę oraz przedłożenia informacji starosty o braku możliwości zaspokojenia potrzeb kadrowych – jeżeli była wymagana oraz nie zaistnieje żadna z okoliczności uzasadniających odmowę wydania zezwolenia, starosta wpisuje wniosek do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej oraz wydaje wnioskodawcy zaświadczenie o dokonaniu tego wpisu (art. 88i ust. 1 ustawy). Oryginał zaświadczenia podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi przekazuje cudzoziemcowi w celu uzyskania wizy.

7) Zezwolenie na pracę sezonową nie może być wydane na okres dłuższy niż 9 miesięcy w roku kalendarzowym. W przypadku cudzoziemca, który wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej, 9 miesięcy liczony jest od dnia pierwszego wjazdu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen w danym roku kalendarzowym.