Wniosek o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

...............................................

(2023-07-15)

1)

.....................................................................................................................

(Kowalski, Jan, Kowalski)

.......................................................................................................................................................................................

(87051201234)

.........................................................

(2023-08)

.........................................................

(2023-09)

.........................................................

(2023-10)

adres zameldowania na pobyt stały: ................................................................................

.....................................................................................................................................................

(ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa)

adres zamieszkania: ............................................................................................................................

................................................................................................................................................................

(ul. Polna 23/4, 01-002 Warszawa)

(należy wpisać, jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)

adres do korespondencji: ........................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

(ul. Słoneczna 4, 02-003 Warszawa)

(należy wpisać, jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały i adres zamieszkania)

2)

Marszałek województwa

Mazowieckiego

WNIOSEK

o wypłatę świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz.U. 2022 poz.1580), zwanej dalej „ustawą”: art. 11 (dotyczy roszczeń pracowników przedsiębiorców prowadzących działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)/art. 107 (dotyczy roszczeń pracowników oddziałów *) i przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych) wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych 3)

z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, w wysokości : 5000 zł (słownie: pięć tysięcy)

(podać łączną kwotę)

i przekazanie świadczeń:

1) przelewem na rachunek numer:

12345678901234567890123456 (Bank PKO BP)

2) przekazem pocztowym na adres: ul. Słoneczna 4, 02-003 Warszawa

1. Nazwa i adres pracodawcy ABC Sp. z o.o., ul. Lipowa 7, 03-004 Warszawa

2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń 2023-06-01

Podstawa prawna świadczenia pracy Umowa o pracę i data jej zakończenia 2023-05-31

4)

3. Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych :

1) za I miesiąc (czerwiec) 2023 1500 w łącznej kwocie 1500 zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby 0 zł

w okresie od do

za II miesiąc (lipiec) 2023 1500 w łącznej kwocie 1500 zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby 0 zł

w okresie od do

za III miesiąc (sierpień) 2023 1000 w łącznej kwocie 1000 zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby 0 zł

w okresie od do

za IV miesiąc (wrzesień) 2023 1000 w łącznej kwocie 1000 zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby 0 zł

w okresie od do

2) z tytułu odprawy pieniężnej, o której mowa w art. 8 ustawy, przysługującej na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2018 r. poz. 1969) I-miesięcznej w kwocie 0 zł II-miesięcznej w kwocie 0 zł III-miesięcznej w kwocie 0 zł 1

3) z tytułu odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 362 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1510), zwanej dalej „Kodeksem pracy”: I-miesięcznego w kwocie 0 zł II-miesięcznego w kwocie 0 zł

4) z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający 0 zł.

4. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, osiągnąłem *) (osiągnęłam)/nie osiągnąłem (nie osiągnęłam) limitu podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2023 r. poz. 1206). *)

5. Oświadczam, że z mojego wynagrodzenia są/nie są dokonywane potrącenia na zaspokajanie należności alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w Kodeksie pracy.

6. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku wykazane wyżej roszczenia nie zostały zaspokojone przez pracodawcę, zarządcę, syndyka, likwidatora lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy. *)

7. Oświadczam, że posiadam/nie posiadam prawo do emerytury *) *)

8. Oświadczam, że posiadam/nie posiadam prawo do renty

9. Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ

10. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego ul. Podatkowa 1, 04-005 Warszawa Urząd Skarbowy Warszawa-Śródmieście

11. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa, o którym mowa w art. 11 ustawy, o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

12. Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające kwotę niezaspokojonych roszczeń oraz dokumenty potwierdzające uprawnienie do świadczeń. *)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. *) Niewłaściwe skreślić.

..................................................................................................

(Jan, Kowalski, 123456789)

Objaśnienia do wniosku o wypłatę świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych:

1) Wnioskodawcą jest osoba uprawniona do złożenia wniosku, o której mowa w art. 10 ustawy, tj. pracownik lub były pracownik, albo uprawniony do renty rodzinnej członek rodziny zmarłego pracownika lub zmarłego byłego pracownika.

2) Marszałek województwa, o którym mowa w art. 11 ustawy.

3) Należy podać kwoty brutto.

4) Wypełniając pkt 3 - zarówno przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń za okresy poprzedzające, jak i następujące po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy - należy uwzględnić przepisy art. 2 ustawy - w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu, art. 5 ustawy - dotyczące okresów przed i po dniu niewypłacalności pracodawcy oraz art. 9 ustawy. Należy podawać kwoty główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

Wypełniając ppkt 1, należy podać łączną kwotę w rozliczeniu miesięcznym:

a) niewypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,

b) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 Kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

c) niewypłaconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego urlopu wypoczynkowego,

d) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 17 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (podać również w pozycji „w tym”),

e) niewypłaconego dodatku wyrównawczego, o którym mowa w art. 236 Kodeksu pracy, jeżeli roszczenie pracownicze z tego tytułu jest niezaspokojone za okres 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub za okres 3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie dłuższym niż 3 miesiące poprzedzające dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, a także w okresie nie dłuższym niż 3 miesiące następujące po dacie wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, w przypadkach oddalenia wniosku o ogłoszenie upadłości pracodawcy, o których mowa w art. 13 ustawy.

Wypełniając ppkt 2, należy podać kwotę należnej odprawy pieniężnej (jednorazowej), jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 3 miesiące poprzedzające datę wystąpienia niewypłacalności lub w okresie nie dłuższym niż 3 miesiące następujące po tej dacie.

Wypełniając ppkt 3, należy podać kwotę odszkodowania za skrócenie okresu 1 wypowiedzenia, o którym mowa w art. 362 Kodeksu pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 3 miesiące poprzedzające datę wystąpienia niewypłacalności lub w okresie nie dłuższym niż 3 miesiące następujące po tej dacie.

Wypełniając ppkt 4, należy podać kwotę ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 3 miesiące poprzedzające datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w okresie nie dłuższym niż 3 miesiące następujące po tym dniu.

(Wypełnia marszałek województwa)

I. Kwoty świadczeń z Funduszu obliczone na podstawie kwot wskazanych w ust. 3 pkt 1 i 2 wniosku, ustalone do wypłaty w wysokości skorygowanej, zgodnie z art. 16 ustawy:

1) I miesiąc (czerwiec) 2023 1500 w łącznej kwocie 1400 zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby 0 zł

w okresie od do

II miesiąc (lipiec) 2023 1500 w łącznej kwocie 1400 zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby 0 zł

w okresie od do

III miesiąc (sierpień) 2023 1000 w łącznej kwocie 900 zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby 0 zł

w okresie od do

IV miesiąc (wrzesień) 2023 1000 w łącznej kwocie 900 zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby 0 zł

w okresie od do

2) odprawa pieniężna, o której mowa w ust. 3 pkt 2 wniosku:

I-miesięczna w kwocie 0 zł

II-miesięczna w kwocie 0 zł

III-miesięczna w kwocie 0 zł

3) odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia 0 zł

I-miesięczne w kwocie 0 zł

II-miesięczne w kwocie 0 zł

4) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy 0 zł

II. Łączna kwota wnioskowanych świadczeń (1 + 2 + 3 + 4) 4600 zł

III. Zatwierdzono do wypłaty z Funduszu na rzecz Jan, Kowalski (Jan i Kowalski osoby uprawnionej). Łączna kwota świadczeń ustalona do wypłaty z Funduszu 4600 zł (słownie złotych cztery tysiące sześćset ) Składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracodawcy 500 zł (słownie złotych pięćset ) na łączną kwotę 5100 zł (słownie złotych pięć tysięcy sto ) z tytułu niewypłacalności pracodawcy: ABC Sp. z o.o., ul. Lipowa 7, 03-004 Warszawa, (ABC Sp. z o.o., ul. Lipowa 7, 03-004 Warszawa) która wystąpiła w dniu: 2023-05-30 z przesłanki, o której mowa w art. 12

.............................. .................................................

Anna Nowak Adam Kowalski Główny księgowy Marszałek województwa (Mazowieckiego) (Mazowieckiego)

1)

IV. Potrącenia od zatwierdzonych do wypłaty świadczeń i składki na ubezpieczenia społeczne, finansowane ze środków pracodawcy:

1. składki na ubezpieczenia społeczne:

podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe:

– w przypadku gdy nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru 180000 zł,

– w przypadku gdy przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru 180000 zł,

podstawa wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne: 4600 zł,

kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych 500 zł, z tego:

1) ze środków pracownika - Jan Kowalski, w kwocie 250 zł

a) składka emerytalna - 19.52%, w kwocie 90 zł

b) składka rentowa - 8%, w kwocie 40 zł

c) składka chorobowa - 2.45%, w kwocie 12 zł

2) ze środków pracodawcy - ABC Sp. z o.o., w kwocie 250 zł

a) składka emerytalna - 9.76%, w kwocie 45 zł

b) składka rentowa - 6.5%, w kwocie 30 zł 2)

c) składka wypadkowa - 1.67% , w kwocie 8 zł

2. składka na ubezpieczenie zdrowotne 9%:

kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki 4600 zł 3)

1) kwota potrącana od podatku dochodowego(7.75%) 414 zł 4)

2) kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego 9%, 414 zł

3) kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (1 + 2) - 828 zł

3. zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych 12% kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku 4600 zł kwota naliczonego podatku 552 zł, w tym:

– wynagrodzenie płatnika (0.5%) - kwota 23 zł – kwota do przekazania do urzędu skarbowego 529 zł Urząd Skarbowy w Warszawie-Śródmieście

V. Potrącenia z tytułu alimentów 0 zł

VI. Kwota świadczeń do wypłaty netto 3217 zł

VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku

Kwotę świadczeń do wypłaty netto przekazano wnioskodawcy w dniu: 2023-10-27

1) przelewem na rachunek numer: 12345678901234567890123456 w Bank PKO BP (Bank PKO BP)

2) przekazem pocztowym na adres: ul. Słoneczna 4, 02-003 Warszawa potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: 2023-10-27

3) odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu: 2023-10-26 na konto Oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Warszawie

4) odprowadzono składki na ubezpieczenia zdrowotne w dniu: 2023-10-26 na konto Oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Warszawie

5) odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu: 2023-10-26 na konto Urzędu Skarbowego w Warszawie-Śródmieście

..................................... .................................................

Anna Nowak Adam Kowalski Główny księgowy Marszałek województwa (Mazowieckiego) (Mazowieckiego)

Objaśnienia do części wniosku, którą wypełnia marszałek województwa:

1) Wypełnia marszałek województwa, stosując odpowiednio:

– art. 16 ustawy, a także:

– przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2023 r. poz. 100) (tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych),

– przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się - odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z przepisami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz.U. z 1998 poz. 1629) stanowią podstawę wymiaru składek; w przypadku wypłaty kwot świadczeń osobom uprawnionym po śmierci pracownika - kwot tych nie uwzględnia się w podstawie wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.

2) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2022 r. poz. 1669).

3) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie z art. 83 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2561) a składką obliczoną według stopy procentowej określonej w art. 27a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2647).

4) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z art. 83 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.