Wniosek o zasiłek chorobowy

Jan Kowalski Warszawa 2023-10-26

ul. Polna 12/4

.....................................

00-123 Warszawa

KASA ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

Oddział Regionalny w Krakowie

WNIOSEK

O ZASIŁEK CHOROBOWY

I. 1. Proszę o ustalenie uprawnień i wypłacenie zasiłku chorobowego z tytułu niezdolności do pracy za okres od 2023-10-01

do 2023-10-15

Do wniosku załączam 2 szt. zwolnień lekarskich

2. Oświadczenie wnioskodawcy

a) wypełnić w przypadku gdy niezdolność do pracy powstała wskutek wypadku

Wypełnia wnioskodawca Wypełnia terenowa placówka KRUS

Niezdolność do pracy za okres

Potwierdza się, że zdarzenie z dnia 2023-09-28

od 2023-09-28

zgłoszone w dniu 2023-09-29 uznane, nie uznane* zostało

do 2023-10-01

powstała wskutek wypadku przy pracy rolniczej za wypadek przy pracy rolniczej.

w dniu 2023-09-28 ...........................................................

inne uwagi

KRUS/001/2023

Wypadek nie został*, został zgłoszony

..................................

w dniu 2023-09-29

b) Jestem domownikiem*, rolnikiem i nie podlegam*, podlegam ubezpieczeniu wypadkowemu, chorobowemu i macierzyńskiemu z mocy

ustawy*,

na wniosek* w pełnym*, ograniczonym zakresie od dnia 2022-01-01 do 2024-01-01

c) Jednocześnie podlegam*, podlegałem w ciągu ostatniego roku* innemu ubezpieczeniu TAK — NIE.

Jeżeli tak podać z jakiego tytułu i do kiedy 2022-12-31

....................................................................................................

(w przypadku pozostawania w zatrudnieniu bądź wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia podać nazwę

Firma XYZ, a w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej lub twórczej podać jaka to działalność)

d) Jestem emerytem*, rencistą* TAK — NIE.

Jeżeli tak podać numer i symbol świadczenia oraz organ rentowy, który wypłaca to świadczenie 1234567/ABC/ZUS

....................................................................................................

e) Jestem inwalidą I grupy TAK — NIE.

f) Oświadczam ponadto, że z tytułu niezdolności do pracy za okres, o którym mowa w pkt 1 otrzymałem(am) już zasiłek chorobowy

z innego ubezpieczenia TAK — NIE.

Jeżeli tak podać za jaki okres 2023-09-01 - 2023-09-15

....................................................................................................

Prawdziwość podanych wyżej przeze mnie danych stwierdzam własnoręcznym podpisem

.............................. ..............................

Warszawa, 2023-10-26 podpis wnioskodawcy

KRUS SR-22

II. WYPEŁNIA ORGAN RENTOWY

.............................

.................................

[PIECZĘĆ]

2023-10-27

1. Poświadcza się, że wnioskodawca Pan(i) Jan Kowalski

nie podlega*, podlega ubezpieczeniu wypadkowemu, chorobowemu i macierzyńskiemu z mocy ustawy*, na wniosek* w pełnym*,

ograniczonym* zakresie od 2022-01-01 do 2024-01-01

jako rolnik*, domownik.

2. Zaległość w opłacaniu składek wynosi 0 zł

za okres od 2023-01-01 do 2023-10-26

3. Inne uwagi Brak uwag

....................................................................................................

....................................................................................................

.................................... ....................................

2023-10-27 [PIECZĘĆ], podpis

* niepotrzebne skreślić

KRUS SR-22