Wniosek o zasiłek macierzyński

(ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa 15.03.2024)

Anna Kowalska

(ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa)

Wniosek

o zasiłek macierzyński za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego i

urlopu rodzicielskiego

Na podstawie przepisów art. 30a ust. 2 ustawy z 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 1732), składam wniosek o wypłacenie zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego i urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze (z wyłączeniem zasiłku macierzyńskiego za okres 9 tygodni, przysługującego drugiemu rodzicowi dziecka), w wysokości 81,5% podstawy wymiaru zasiłku.

Do wniosku załączam:

• oświadczenie ubezpieczonego, kiedy dziecko zostało przyjęte na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu *

• zaświadczenie sądu opiekuńczego o wystąpieniu do sądu o przysposobienie dziecka *

• prawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej *

• umowę cywilnoprawną zawartą między rodziną zastępczą a starostą *

• dokument potwierdzający wiek dziecka *

• decyzję ostateczną o odroczeniu obowiązku szkolnego lub jej kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem *

(15.03.2024 i podpis)

Podstawa prawna:

− art. 30a ust. 2 ustawy z 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 1732)

_______________

* niepotrzebne skreślić

Informacja dla pracownika:

− Ubezpieczony, nie później niż 21 dni po przyjęciu dziecka na wychowanie i wystąpieniu do sądu opiekuńczego z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka albo po przyjęciu dziecka na wychowanie jako rodzina zastępcza, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej, może złożyć pisemny wniosek o wypłacenie mu zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego i urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze, z wyłączeniem zasiłku macierzyńskiego za okres 9 tygodni, przysługującego drugiemu rodzicowi dziecka;

− W przypadku złożenia wniosku, miesięczny zasiłek macierzyński za cały okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz urlopu rodzicielskiego wynosi 81,5% podstawy wymiaru zasiłku;

− W przypadku niewykorzystania ani jednego dnia zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego w pierwszym roku życia dziecka zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego przysługuje w wysokości 70% podstawy wymiaru zasiłku; w tym przypadku na wniosek ubezpieczonego przysługuje jednorazowe wyrównanie pobranego zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu macierzyńskiego do wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłku.