Zaświadczenie dotyczące zachowania prawa do świadczeń dla bezrobotnych

KOMISJA ADMINISTRACYJNA Patrz: „Pouczenie” na stronie 3

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH E 303/4 (1)

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZACHOWANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ DLA BEZROBOTNYCH

Rozp. 1408/71: art. 69

Rozp. 574/72: art. 26.2; art. 83.1, 2 i 3; art. 97

Ten egzemplarz należy zwrócić instytucji właściwej, aby stanowił podstawę do zwrotu świadczeń dla

bezrobotnych wypłaconych w imieniu tej instytucji (rozp. 574/72: art. 97).

1. Osoba bezrobotna Nr identyfikacyjny (4) (5) 123456789

1.1 Nazwisko (1a)

Kowalski

1.2 Imię (imiona) Poprzednie imiona i nazwiska (1a) (1b) Data urodzenia

Jan Jan Nowak 12.03.1985

1.3 Miejsce urodzenia (2) Obywatelstwo D.N.I. (3)

Warszawa Polska 987654321

1.4 Adres bezrobotnego w Państwie, do którego wysyłane jest zaświadczenie (4) (11)

ul. Kwiatowa 12

00-000 Warszawa

1.5 Fundusz Związkowy/Fundusz Pracy (6) Zakład Ubezpieczeń Społecznych

2 Zgodnie z przepisami art. 69 rozporządzenia 1408/71 wyżej wymienionej osobie bezrobotnej przysługują świadczenia dla

bezrobotnych od chwili zarejestrowania jej w urzędzie ds. zatrudnienia w państwie, w którym szuka zatrudnienia.

3 Osoba bezrobotna może jednak pobierać świadczenia od (data) 01.05.2023, pod warunkiem że zarejestruje

się jako osoba poszukująca zatrudnienia najpóźniej do 15.05.2023 w urzędzie ds. zatrudnienia (7) w państwie,

w którym szuka zatrudnienia (7a).

3.1 Osoba bezrobotna może pobierać świadczenia dopiero od 15.06.2023, ponieważ do tego

dnia świadczeń jest zawieszone (7a).

4 Osoba bezrobotna jest uprawniona do świadczeń za okres nie dłuższy niż 90 dni, zgodnie z art. 69

rozporządzenia 1408/71, pod warunkiem że okres ten nie wykracza poza (data) 01.09.2023

4.1 Świadczenia są przyznawane za każdy dzień tygodnia, z wyjątkiem

poniedziałku wtorku środy czwartku piątku soboty niedzieli

Świadczenia przyznawane są na 20 dni w miesiącu.

4.2 Dzienna kwota świadczeń dla bezrobotnych: 50 PLN netto,

w tym dodatek na osoby pozostające na utrzymaniu w wysokości: 10 PLN netto,

a od dnia (data) 15.07.2023 : 60 PLN netto,

w tym dodatek na osoby pozostające na utrzymaniu w wysokości: 15 PLN netto.

4.3 Tygodniowa kwota świadczeń dla bezrobotnych: 250 PLN netto,

a od dnia (data) 15.07.2023 : 300 PLN netto.

4.4 Miesięczna kwota świadczeń dla bezrobotnych: 1000 PLN netto (7b).

5 Wypłata świadczeń musi zostać zawieszona w następujących okolicznościach (Rozp. 574/72, art. 83.1.e i art. 83.3):

5.1 jeśli osoba bezrobotna podejmie „stałą” pracę zarobkową (8) lub zacznie pracować na własny rachunek;

5.2 jeśli osoba bezrobotna uzyskuje nieregularne dochody (8a) z działalności innej niż wymieniona w punkcie 5.1 powyżej

(w takiej sytuacji wypłata świadczeń musi być zawieszona na tyle dni, przez ile dana osoba uzyskuje takie nieregularne

dochody);

5.3 jeśli osoba bezrobotna odrzuci ofertę pracy lub odmówi stawienia się na rozmowę w urzędzie ds. zatrudnienia;

5.4 jeśli osoba bezrobotna odmówi uczestnictwa w programie rehabilitacji zawodowej (9);

5.5 jeśli osoba bezrobotna nie podda się lub przestanie poddawać się procedurom kontrolnym;

5.6 jeśli u osoby bezrobotnej stwierdzono trwałą niezdolność do pracy (10);

5.7 jeśli osoba bezrobotna jest tymczasowo niezdolna do pracy (w takiej sytuacji wypłata świadczeń zostanie zawieszona do

czasu ponownej rejestracji) (10a);

5.8 jeśli osoba bezrobotna nie pozostaje w dyspozycji urzędu ds. zatrudnienia;

5.9 jeśli zmniejszyła się liczba członków rodziny, uprawniających do dodatku, lub jeśli jeden z tych członków rodziny uzyskuje

dochody wymienione w formularzu E 302 (w takiej sytuacji świadczenia zostaną pomniejszone o dodatek rodzinny) (10aa);

5.10 jeśli osoba bezrobotna otrzymuje świadczenia z państwowego zabezpieczenia społecznego (10b).

6 Instytucja wypełniająca formularz

6.1 Nazwa Powiatowy Urząd Pracy w Warszawie

6.2 Adres (11) ul. Marszałkowska 1

00-000 Warszawa

Tę część wypełnia instytucja w państwie, w którym osoba bezrobotna szuka zatrudnienia.

7 Na podstawie tego zaświadczenia osobie bezrobotnej wypłacono następujące kwoty:

 

Dzienna Dzienna Płatności

Okresy, których dotyczą Liczba dni, za Data Kurs kwota w kwota w razem w

płatności które płatności wymiany PLN (12) EUR (13) EUR (13)

wypłacono świadczenie

od 01.05.2023 do 31.05.2023

20 05.06.2023 4.5 50 11.11 222.20

 

Razem 222.20

Przyczyny zawieszenia lub wstrzymania wypłat:

Brak

 

8 Instytucja w państwie, w którym osoba bezrobotna szuka zatrudnienia

8.1 Nazwa Bundesagentur für Arbeit

8.2 Adres (11) Regensburger Str. 104

90478 Nürnberg, Niemcy

8.3 Pieczęć

8.4 Data 05.07.2023

8.5 Podpis

Anna Schmidt