Zaświadczenie o zachowaniu prawa do świadczeń dla bezrobotnych

KOMISJA ADMINISTRACYJNA Patrz: „Pouczenie” na odwrocie

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH E 303/0 ( 1)

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZACHOWANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ DLA BEZROBOTNYCH

Rozp. 1408/71: art. 69

Rozp. 574/72: art. 26.2; art. 83.1, 2 i 3; art. 97

1 Osoba bezrobotna Nr identyfikacyjny (4) (5) PL/2023/12345

1.1 Nazwisko (1a)

Kowalski

1.2 Imię (imiona): Poprzednie imiona i nazwiska (1a) (1b) Data urodzenia

Jan Jan Nowak 12.03.1985

1.3 Miejsce urodzenia (2) Obywatelstwo D.N.I. (3)

Warszawa Polska AAA123456

1.4 Adres bezrobotnego w państwie, do którego wysyłane jest zaświadczenie (4) (11)

ul. Kwiatowa 12

00-001 Warszawa

1.5 Fundusz Związkowy/Fundusz Pracy (6) Powiatowy Urząd Pracy w Warszawie

2 Zgodnie z przepisami art. 69 rozporządzenia 1408/71 wyżej wymienionej osobie bezrobotnej przysługują świadczenia dla bezrobotnych od chwili zarejestrowania jej w urzędzie ds. zatrudnienia w państwie, w którym szuka zatrudnienia.

3 Osoba bezrobotna może jednak pobierać świadczenia od (data) 01.05.2024, pod warunkiem że zarejestruje się jako osoba poszukująca zatrudnienia najpóźniej do 15.05.2024 w urzędzie ds. zatrudnienia (7) w państwie, w którym szuka zatrudnienia (7a).

3.1 Osoba bezrobotna może pobierać świadczenia dopiero od 15.06.2024, ponieważ do tego dnia świadczeń jest zawieszone (7a).

4 Osoba bezrobotna jest uprawniona do świadczeń za okres nie dłuższy niż 90 dni, zgodnie z art. 69 rozporządzenia 1408/71, pod warunkiem że okres ten nie wykracza poza (data) 31.08.2024

4.1 Świadczenia są przyznawane za każdy dzień tygodnia, z wyjątkiem poniedziałku wtorku środy czwartku piątku soboty niedzieli

Świadczenia przyznawane są na 20 dni w miesiącu.

4.2 Dzienna kwota świadczeń dla bezrobotnych: 80 netto, w tym dodatek na osoby pozostające na utrzymaniu w wysokości: 20 netto, a od dnia (data) 01.07.2024 : 90 netto, w tym dodatek na osoby pozostające na utrzymaniu w wysokości: 25 netto.

4.3 Tygodniowa kwota świadczeń dla bezrobotnych: 400 netto, a od dnia (data) 01.07.2024 : 450 netto.

4.4 Miesięczna kwota świadczeń dla bezrobotnych: 1600 netto (7b).

5 Wypłata świadczeń musi zostać zawieszona w następujących okolicznościach (Rozp. 574/72, art. 83.1.e i art. 83.3):

5.1 jeśli osoba bezrobotna podejmie „stałą” pracę zarobkową (8) lub zacznie pracować na własny rachunek;

5.2 jeśli osoba bezrobotna uzyskuje nieregularne dochody (8a) z działalności innej niż wymieniona w punkcie 5.1 powyżej (w takiej sytuacji wypłata świadczeń musi być zawieszona na tyle dni, przez ile dana osoba uzyskuje takie nieregularne dochody);

5.3 jeśli osoba bezrobotna odrzuci ofertę pracy lub odmówi stawienia się na rozmowę w urzędzie ds. zatrudnienia;

5.4 jeśli osoba bezrobotna odmówi uczestnictwa w programie rehabilitacji zawodowej (9);

5.5 jeśli osoba bezrobotna nie podda się lub przestanie poddawać się procedurom kontrolnym;

5.6 jeśli u osoby bezrobotnej stwierdzono trwałą niezdolność do pracy (10);

5.7 jeśli osoba bezrobotna jest tymczasowo niezdolna do pracy (w takiej sytuacji wypłata świadczeń zostanie zawieszona do czasu ponownej rejestracji) (10a);

5.8 jeśli osoba bezrobotna nie pozostaje w dyspozycji urzędu ds. zatrudnienia;

5.9 jeśli zmniejszyła się liczba członków rodziny, uprawniających do dodatku, lub jeśli jeden z tych członków rodziny uzyskuje dochody wymienione w formularzu E 302 (w takiej sytuacji świadczenia zostaną pomniejszone o dodatek rodzinny) (10aa);

5.10 jeśli osoba bezrobotna otrzymuje świadczenia z państwowego zabezpieczenia społecznego (10b).

6 Instytucja wypełniająca formularz

6.1 Nazwa Powiatowy Urząd Pracy w Warszawie

6.2 Adres (11) ul. Przykładowa 20

01-234 Warszawa

6.3 Pieczęć

6.4 Data 24.04.2024

6.5 Podpis

Anna Nowak

POUCZENIE

Właściwa instytucja w państwie, w którym dana osoba była ostatnio zatrudniona, powinna wypełnić odpowiednie części formularzy od E 303/0 do 303/4; instytucja ta powinna zachować formularz E 303/0 i przesłać pozostałe formularze wraz z formularzem E 303/5 do osoby bezrobotnej lub ewentualnie przesłać je do właściwej instytucji ds. bezrobocia w miejscu, w którym osoba bezrobotna poszukuje zatrudnienia.

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

UWAGI

(1) Symbol państwa, którego instytucja wypełnia formularz: BE = Belgia; CZ = Czechy; DK = Dania; DE = Niemcy; EE = Estonia; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa; LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia; Sl = Słowenia; SK = Słowacja; Fl = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Lichtenstein; NO = Norwegia; CH = Szwajcaria.

(1a) W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska. W przypadku obywateli Portugalii należy podać pełne dane (imiona, nazwisko, nazwisko panieńskie), w kolejności określonej przez stan cywilny, w jakiej występują w dokumencie tożsamości lub w paszporcie.

(1b) Poprzednie nazwiska obejmują nazwisko rodowe.

(2) W przypadku dzielnic portugalskich należy podać też parafię i władze lokalne.

(3) W przypadku obywateli Hiszpanii proszę podać numer znajdujący się w dokumencie tożsamości (D.N.I.), o ile istnieje, nawet jeśli termin ważności dokumentu upłynął. Jeśli go nie ma, należy wpisać „Brak”. W przypadku obywateli Słowenii proszę podać numer podatkowy. W przypadku obywateli Malty proszę podać numer dokumentu tożsamości. Dla celów instytucji maltańskich, w przypadku obywatela innego kraju niż Malta, proszę podać numer maltańskiego ubezpieczenia społecznego. W przypadku obywateli Polski, należy podać numer dowodu osobistego lub paszportu.

(4) O ile jest znany.

(5) Jeśli formularz jest wysyłany do instytucji belgijskiej, proszę podać numer identyfikacyjny zabezpieczenia społecznego (INSZ-NISS), w przypadku instytucji cypryjskiej proszę podać numer ubezpieczenia społecznego, instytucji czeskiej, duńskiej, estońskiej, austriackiej, fińskiej, islandzkiej, słoweńskiej, słowackiej lub szwedzkiej, proszę podać osobisty numer iden- tyfikacyjny, jeśli formularz ma być wysłany do instytucji polskiej, proszę podać numery PESEL i NIP.

(6) Należy wypełnić, o ile to możliwe, tylko jeśli pracownik występuje o to zaświadczenie przed wyjazdem do Danii, Estonii, Finlandii, Islandii lub Szwecji i jeśli pracownik ten był wcześniej ubezpieczony w jednym z tych państw.

(7) W Estonii, Francji, Niderlandach, Portugalii oraz we Włoszech osoba bezrobotna musi też złożyć wniosek o świadczenie do właściwej instytucji ds. ubezpieczenia na wypadek bezrobocia, za pośrednictwem biura pośrednictwa zatrudnienia. W Belgii osoba bezrobotna również musi złożyć wniosek o świadczenia do właściwej instytucji ds. ubezpieczenia na wypadek bezrobocia, za pośrednictwem instytucji wypłacającej.

(7a) Wykreślić, tam gdzie to właściwe.

(7b) Ten wiersz należy wykreślić, jeśli ustawodawstwo stosowane przez instytucję wypłacającą świadczenie w imieniu innej instytucji nie przewiduje miesięcznej kwoty świadczeń dla bezrobotnych.

(8) Zgodnie z ustawodawstwem Włoch stałe zatrudnienie stanowi każda praca wykonywana przez ponad pięć dni; zgodnie z ustawodawstwem Estonii stałym zatrudnieniem jest każda praca; zgodnie z ustawodawstwem Belgii, Hiszpanii i Niderlandów stałe zatrudnienie stanowi każda praca wykonywana przez co najmniej jeden normalny dzień pracy; zgodnie z ustawodawstwem Grecji stałe zatrudnienie stanowi każda praca wykonywana przez co najmniej trzy dni robocze w tygodniu. Zgodnie z ustawodawstwem Zjednoczonego Królestwa stałe zatrudnienie stanowi każda praca, za którą wynagrodzenie jest nie mniejsze niż minimum, od którego nalicza się składki na ubezpieczenie społeczne. W Polsce za stałe zatrudnienie uważa się wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą.

(8a) Zgodnie z ustawodawstwem Zjednoczonego Królestwa „nieregularne dochody” stanowią każde dochody, które są niższe niż minimum, od którego nalicza się składki na ubezpieczenie społeczne. W Polsce za nieregularne dochody uważa się podjęcie innej pracy zarobkowej, pozarolniczej działalności lub uzyskiwanie dochodu w wysokości przekraczającej połowę najniższego wynagrodzenia miesięcznie, którego osiągnięcie powoduje utratę prawa do zasiłku.

(9) Ta sytuacja nie powoduje zawieszenia świadczeń, jeśli zaświadczenie jest wystawiane przez instytucję duńską. Zgodnie z ustawodawstwem polskim wstrzymanie wypłaty świadczenia następuje w przypadku, gdy bezrobotny odmówi bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego szkolenia, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych.

(10) Lub jeśli osoba bezrobotna pobiera emeryturę, jeśli zaświadczenie jest wystawiane przez instytucję czeską, słowacką, estońską, niemiecką, luksemburską, słoweńską lub szwajcarską lub też rentę inwalidzką, jeśli zaświadczenie jest wystawiane przez instytucję francuską, niemiecką, luksemburską, słoweńską lub szwajcarską lub jeśli osoba bezrobotna otrzymuje rentę inwalidzką i równocześnie jest zdolna do podjęcia pracy w pełnym wymiarze godzin nawet w szczególnych warunkach, jeśli zaświadczenie jest wystawiane przez instytucję czeską. Lub jeśli osoba bezrobotna otrzymuje emeryturę lub wyższą częściową rentę inwalidzką, jeśli zaświadczenie jest wystawiane przez instytucję cypryjską.

(10a) Ta sytuacja nie powoduje zawieszenia świadczeń, jeśli zaświadczenie zostało wydane przez instytucję estońską, luksemburską, słoweńską, polską lub portugalską. Jeśli zaświadczenie zostało wydane przez instytucję czeską lub słowacką, wypłacanie świadczeń musi być zawieszone tylko jeśli osoba ta otrzymuje świadczenie z ubezpieczenia chorobowego.

(10aa) Na mocy prawa czeskiego, estońskiego, węgierskiego i słowackiego członkowie rodziny osoby bezrobotnej nie są brani pod uwagę przy wyliczaniu świadczenia.

(10b) Na mocy prawa słowackiego jest to zasiłek rodzicielski.

(11) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.