Zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu

ZAŚWIADCZENIE

O ZATRUDNIENIU I WYNAGRODZENIU

Pieczątka płatnika składek, jeśli ją posiadaszlub podmiotu upoważnionego/ uprawnionego

Instrukcja wypełnianiaSzczególnie starannie wypełnij sekcję dotyczącą kwot wynagrodzenia/ uposażenia oraz kwot świadczeń wypłaconychw okresie niezdolności do pracy i innych należności uwzględnianych przy ustalaniu podstawy wymiaru emerytury,renty oraz kapitału początkowego.Pamiętaj, że dane przekazane w tym formularzu mogą mieć wpływ na wysokość świadczenia przysługującegopracownikowi, dla którego wystawiasz to zaświadczenie. Dane te pozwolą również ustalić podstawę wymiaruświadczenia, w oparciu o obowiązujące regulacje prawne, zgodnie z którymi przy ustalaniu łącznej kwoty przychoduza poszczególne lata kalendarzowe dany przychód doliczany jest do roku, za który był należny.Ważne! Informacje wykazane w zaświadczeniu rodzą określone skutki finansowe. Jeżeli zaświadczenie wydrukujeszjednostronnie, aby zagwarantować autentyczność informacji, oprócz podpisu i pieczątki na stronie 4, złóż podpisz imienną pieczątką w dowolnym dogodnym miejscu dolnej części każdej ze stron 1–3 zaświadczenia.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)3. Zanim wypełnisz zaświadczenie, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją

Dane płatnika składek

7771234567

1234567890

88051212345

Jeśli nie podałeś NIP i REGON, podaj numer PESEL

Dowód osobisty, ABC123456

Jeśli nie podałeś NIP, REGON i numeru PESEL, podaj serię i numer dokumentupotwierdzającego tożsamość

FIRMA "Przykładowa Sp. z o.o."

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

ul. Słoneczna 23, 12-345 Miasto

ul. Polna 4, 56-789 Wieś

ul. Leśna 5, 78-901 Las

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

ZUS/1234/2023

przed 1999 r.Podaj, jeśli do 31 grudnia 1998 r. zgłaszałeś pracowników do ubezpieczeniaspołecznego w deklaracjach rozliczeniowych imiennych

Dane osoby ubezpieczonej – pracownika

92010112345

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli pracownik nie ma nadanego numeru PESEL

Jan Kowalski

20.01.1992

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 4

Informacje o pracowniku

1. Jest/ był zatrudnionyPodaj datę, od kiedy jest zatrudniony, lub okres zatrudnienia od–do 01.01.2020 - 31.12.2023

2. Niepełny wymiar czasu pracy przed 15 listopada 1991 r.

Wypełnij, jeśli pracownik przed 15 listopada 1991 r. był zatrudniony w niepełnym wymiarze czasu pracy. Podaj okres od–do 01.05.1990 - 31.12.1990, w którympracownik przed 15 listopada 1991 r. był zatrudniony w niepełnym wymiarze czasu pracy, oraz wymiar czasu pracy

3. Pracownikowi udzielono urlopu bezpłatnego TAK NIE

Jeśli TAK, podaj okresy od–do 01.01.2021 - 31.03.2021

4. Pracownikowi udzielono urlopu wychowawczego/ urlopu bezpłatnego na wychowywanie dzieci TAK NIE

Jeśli TAK, podaj okresy od–do 01.04.2022 - 30.06.2022

Podaj Anna i 15.05.2021 urodzenia dziecka/ dzieci

Informacje o wypłaconych świadczeniach

1. Pracownikowi wypłacono wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy na podstawieart. 92 Kodeksu pracy lub innych odrębnych przepisów TAK NIE

Jeśli TAK, podaj okresy od–do 10.02.2020 - 20.02.2020

2. Pracownikowi po 14 listopada 1991 r. wypłacono zasiłek chorobowy/opiekuńczy/ macierzyński TAK NIE

Jeśli TAK, podaj okresy od–do 01.05.2023 - 15.05.2023

3. Pracownikowi wypłacono świadczenie rehabilitacyjne TAK NIE

Jeśli TAK, podaj okresy od–do 16.06.2023 - 30.06.2023

Jeśli w części dotyczącej ww. okresów brakuje miejsca na wpisanie wszystkich okresów, brakujące okresy wykaż odrębniew załączniku do zaświadczenia. Załącznik ten będzie integralną częścią zaświadczenia i powinien być opatrzony pieczątkąpłatnika składek (jeśli ją posiadasz) lub upoważnionego podmiotu oraz podpisem i pieczątką tej samej osoby, którawystawiła zaświadczenie.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 4

Jan Kowalski 24.10.2023

Informacje o kwotach wynagrodzenia/ uposażenia, kwotach świadczeń wypłaconych w okresie niezdolnoścido pracy oraz kwotach innych należności – za dany rok kalendarzowy – uwzględnianych przy ustalaniupodstawy wymiaru emerytury, renty oraz kapitału początkowego

Ważne! Przy wypełnianiu poniższej tabeli kwoty stałych i zmiennych składników wynagrodzenia/ uposażenia (stałe wynagrodzenie zasadnicze,premie, nagrody, wartość świadczeń w naturze, dodatki do płac i inne) oraz kwoty świadczeń za okres niezdolności do pracy – jeżeli zostaływypłacone w innym roku niż rok kalendarzowy, za który są należne – dolicz do roku, za który przysługują. Pamiętaj również o wyłączeniu tychkwot z roku, w którym zostały wypłacone.Jeśli nie jest możliwe ustalenie okresu, za jaki przysługuje dana wypłata, dolicz ją do roku, w którym została wypłacona.

Kwoty składników Kwoty stałych Kwoty należnego wynagrodzenia należnych i zmiennych za dany rok Kwoty za dany rok kalendarzowy, składników Kwoty kalendarzowy Kwoty świadczeń wypłaconych obok wynagrodzenia/ świadczeń – przychodu, który nie należnych za dany wynagrodzenia za czas stanowił podstawy uposażenia należnych za dany wymiaru składek rok kalendarzowy niezdolności do pracy, zasiłku na ubezpieczenia należnych za dany rok kalendarzowy wymiaru składek (wynagrodzenia chorobowego, macierzyńskiego, w kolumnach 2–6, uposażenia (świadczenia opiekuńczego, świadczenia i ich rodzaj – o ile są one wliczane rok kalendarzowy, (świadczenia rehabilitacyjnego, które do podstawy wymiaru świadczeń za czas rehabilitacyjnego/ w okresie pobierania niezdolności do pracy, podstawy wymiaru składek emerytalne zasiłków: na ubezpieczenie społeczne/ i rentowe, a stanowił chorobowego, ubezpieczenia emerytalne podstawę wymiaru społeczne/ opiekuńczego, i rentowe składek na ubezpieczenie macierzyńskiego) na ubezpieczenie społeczne/ ubezpieczenie społeczne/ wyrównawczego) wypadkowe (dotyczy ubezpieczenia lat po 1998 r.) kwota rodzaj emerytalne i rentowe

1 2 3 4 5 6 7

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 4

Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczania emerytalne i rentoweWypełnij wyłącznie wtedy, gdy pracownik przekroczył roczną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe

2021 2022 2023 2020 2019 2018 2017 2016

Podaj rok i miesiąc, w którym pracownik przekroczył roczną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe

Dodatkowe informacje/ uwagi

Podaj rodzaj wypłaty, co do której masz wątpliwości, czy jest uwzględniana w podstawie wymiaru świadczeń i której nie wykazałeś w tabeli na str. 3.Podaj tytuł i rodzaj tej wypłaty, kwotę oraz okres 01.01.2023 - 31.12.2023, w którym została wypłacona. Możesz również zgłosić inne uwagi dotyczące danych, które podałeśw zaświadczeniu

Informacje dotyczące pełnomocnika upoważnionego przez płatnika składek do wystawienia zaświadczenia

Jako podmiot upoważniony do wystawienia niniejszego zaświadczenia podaj: Pełnomocnik Sp. z o.o. i ul. Pełna 1, 00-002 Warszawa, 9876543210 i 5432109876, zakres udzielonegopełnomocnictwa i termin 01.01.2023 - 31.12.2023 jego obowiązywania

Informacja o dokumentach

Podaj, na podstawie jakich dokumentów wystawiłeś zaświadczenie: Listy płac, umowy o pracę

ZałącznikiPrzedkładam: Załącznik uzupełniający informację o okresach 01.07.2023 - 31.12.2023 wypłacania świadczeń (uzupełnienie sekcji: Informacje o wypłaconychświadczeniach)

TAK NIE

Odpowiedzialność za wystawienie zaświadczeniaWystawienie zaświadczenia niezgodnego z prawdą pociąga za sobą odpowiedzialność przewidzianą w odpowiednichprzepisach prawa.

24.10.2023 Anna Nowak Specjalista ds. kadr 123456789

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr ZUS/4321/2023 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 4 z 4