Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:

ul. Kwiatowa 1 00-000 Warszawa

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Dane osoby ubiegającej się

Anna Kowalska

90010112345

Polska 555444333

ul. Słoneczna 15 m. 10 Warszawa 01-234

Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad: Jan Kowalski (Jan i Kowalski) 1960-05-10................................................ 90051012345 .................................................. Polska ……………………………………………………...……………………….. ul. Słoneczna 15 m. 10, 01-234 Warszawa……………………………………………………………………… 555444333 ………………………………………………………………………………....….…

W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego.

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego, - nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (dotyczy innych osób ubiegających się o świadczenie pielęgnacyjne niż rodzice osoby niepełnosprawnej wymagającej opieki), - nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno- rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, - nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną, - osoba wymagająca opieki: a) nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, b) nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w Domu Pomocy Społecznej zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem Szpitala Klinicznego, - osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem, - osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na osobę w rodzinie lub poza rodziną, - nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej), - na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń pielęgnacyjnych, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

……………………………………….......... (2023-10-27, Anna Kowalska)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1) Orzeczenie o niepełnosprawności 2) Zaświadczenie o rezygnacji z pracy 3) Dowód osobisty 4) Akt urodzenia

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………….........…………… ………………………………………………................……... (Warszawa, 2023-10-27) (Anna Kowalska)

Pouczenie

Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje: 1) matce, 2) innym osobom, na których, zgodnie z przepisami Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego ( Dz.U.2022.poz.2492 z późn. zm. ), ciąży obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności, 3) opiekunowi faktycznemu - jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności zgodnie z ustawą o niepełnosprawności ( Dz.U.2018.poz.996 ), zwanej dalej "ustawą". Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje także osobie innej niż spokrewniona w pierwszym stopniu, na której ciąży obowiązek alimentacyjny w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu, albo gdy osoba ta nie jest w stanie sprawować opieki, o której mowa powyżej ( art. 17 ust. 1a ustawy).

Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie Karty Pobytu, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 6 miesięcy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej ( art. 2 ust. 1 ustawy).

Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli: 1) osoba sprawująca opiekę: a) ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, b) nie ma ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną; c) jest zatrudniona lub wykonuje inną pracę zarobkową (zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej); 2) osoba wymagająca opieki: a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w Domu Opieki zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem Zakładu Opieki Zdrowotnej; 3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem; 4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na tę lub inną osobę w rodzinie lub poza rodziną, 5) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający świadczenie pielęgnacyjne o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.