Wniosek o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej

Organ właściwy wierzyciela*) realizujący zaliczkęalimentacyjną:Urząd Miasta Wrocławul. Gabrieli Zapolskiej 4, 50-032 Wrocław

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

Część I.

1. Dane osoby ubiegającej się**)

Anna Kowalska

85031205487 9251478563

Rozwiedziona Polska

ul. Kwiatowa 15/3, 50-212 Wrocław 505-678-921

2. Wnoszę o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej dla:

Szkoła Podstawowa nr 17 im. Jana Brzechwy we Wrocławiu

Lp. Imię Nazwisko PESEL

1 Jan Kowalski 05071512345

2

3

4

5

6

7

*) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej.**) Wypełnia pełnoletnia osoba uprawniona do świadczenia alimentacyjnego na podstawie tytułu wykonawczego, osoba ucząca się w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 września 2007 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2022 r. poz. 615, z późn. zm.) albo osoba samotnie wychowująca osobę niepełnoletnią, uprawnioną do świadczenia alimentacyjnego, którego egzekucja jest bezskuteczna.***) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, któreukończyło 25 rok życia legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniuniepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługujeświadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka znajdującegosię pod opieką opiekuna prawnego.

W skład rodziny wchodzą:

1 Jan Kowalski syn 05071512345

2 Anna Kowalska matka 85031205487

3

4

5

4. Inne dane

4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych przez członków rodziny na rzecz innych osób wyniosła w roku 2022 0,00 zł 0,00 zł

4.2 Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku 2022 wyniosła 0,00 zł 0,00 zł

4.3 Dochód utracony z roku 2022 miesięcznie wyniósł 0,00 zł 0,00 zł

4.4 Dochód uzyskany w roku 2022 miesięcznie wyniósł 3500,00 zł 3500,00 zł

*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).**) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej.

Część II.

1. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej(oświadcza przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny osoby uprawnionej)

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zaliczki alimentacyjnej,- osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam się o zaliczkę alimentacyjną, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa w Domu Dziecka,- osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam się o zaliczkę alimentacyjną, nie jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko,- jestem rozwiedziona,- sprawuję opiekę nad Janem Kowalskim.

15.03.2023 (Anna Kowalska)

2. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oświadcza pełnoletnia osoba uprawniona lub osoba ucząca się)

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zaliczki alimentacyjnej,- nie przebywam w Domu Dziecka,- nie jestem uprawniona/ny do zasiłku rodzinnego na własne dziecko,- osoba, która mnie wychowuje, jest rozwiedziona oraz sprawuje nade mną opiekę.

15.03.2023 (Anna Kowalska)

*) Niepotrzebne skreślić.**) Nie dotyczy osoby uczącej się.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo dozaliczki alimentacyjnej, zwłaszcza uzyskania dochodu, ukończenia przez osobę uprawnioną dozaliczki alimentacyjnej 18. roku życia lub 24. roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub w szkolewyższej, oraz zmian w wysokości egzekwowanych przez komornika sądowego świadczeńalimentacyjnych osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tychzmianach organ właściwy wierzyciela.

15.03.2023 (Anna Kowalska)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:Odpis orzeczenia o zasądzeniu alimentówZaświadczenie komornika o bezskuteczności egzekucjiZaświadczenie o dochodachAkt urodzenia dziecka

Pouczenie

Na podstawie art. 2 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz.U. z 2023 r. poz. 1700), zaliczka alimentacyjna przysługuje:

1) osobie uprawnionej do świadczenia alimentacyjnego na podstawie tytułu wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna, wychowywanej przez osobę samotną:

- do ukończenia 18. roku życia, - do ukończenia 24. roku życia, gdy uczy się w szkole lub w szkole wyższej;

2) osobie uczącej się w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych.

Zaliczka alimentacyjna przysługuje, przez okres jednego roku, osobie uprawnionej doświadczenia alimentacyjnego na podstawie tytułu wykonawczego, którego egzekucja jestbezskuteczna, wychowywanej przez osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli osobapozostająca w związku małżeńskim złożyła do sądu pozew o rozwód albo separację ispełnione są pozostałe warunki określone w ustawie.

Zaliczka alimentacyjna nie przysługuje, jeżeli osoba uprawniona:

1) przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w rodzinie zastępczej;

2) zawarła związek małżeński;

3) jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko.

15.03.2023 (Anna Kowalska)

Część III

Oświadczam*), że w roku kalendarzowym 2022 uzyskałam/em dochód z działalnościopodatkowanej w formie:(zakreślić odpowiedni kwadrat)

Ryczałt ewidencjonowany

1. Dochód, po odliczeniu kwot z pozycji 2 - 4, wyniósł 42000,00 zł 42000,00 zł

2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły 1200,00 zł 1200,00 zł

3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły 500,00 zł 500,00 zł

4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł 5000,00 zł 5000,00 zł

Wrocław, 15.03.2023 (Anna Kowalska)

Pouczenie

Dochód deklarowany w oświadczeniu nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 24 ust. 6c ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów).

W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego osoba ubiegająca się o zaliczkę należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej osoba ubiegająca się o zaliczkę wysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczanych od podatku stanowi podatek należny.

*) Wypełnia osoba uzyskująca dochód z pozarolniczej działalności gospodarczej rozliczająca się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne.**) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej.

Część IV

Oświadczam*), że w roku kalendarzowym 2022 uzyskałam/emdochód niepodlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznychw wysokości 0,00 zł 0,00 zł

z tytułu:

1. Działalność rolnicza 0,00 zł (0 ha)

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] ([PODPIS])

*) Wypełnia osoba uzyskująca dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, w tym osoba utrzymująca się z gospodarstwa rolnego.**) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej.***) 12 x liczba ha przeliczeniowych x miesięczny dochód z ha przeliczeniowego.

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiemdochodowym od osób fizycznych (art. 24 ust. 6 i 6a ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów): - przychody z gospodarstwa rolnego,- dochody z działów specjalnych produkcji rolnej,- dochody z gospodarki leśnej lub rybackiej.

Część V(Wypełnia organ właściwy wierzyciela realizujący zaliczkę alimentacyjną)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym Dochód Imię Nazwisko Dochód Dochód Dochód Lp 1 Anna Kowalska 42000,00 zł 2 3 4 5 6 Razem 42000,00 zł 7

2. Ogółem w 2022 r. rodzina uzyskała dochód 42000,00 zł 42000,00 zł

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części I pkt. 4.1 i 4.2 wniosku, wyniósł 42000,00 zł 42000,00 zł

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł 3500,00 zł 3500,00 zł

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu***), o których mowa w części I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniósł 3500,00 zł 3500,00 zł

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł 1750,00 zł 1750,00 zł

Wrocław 16.03.2023 (Jan Nowak)

*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.**) Pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne.***) Niepotrzebne skreślić.

Część VI*)

Oświadczam**), że w poprzednim roku kalendarzowym 2021 dochód członków rodziny wyniósł:

Dochód Imię Nazwisko Dochód Dochód Dochód Lp 1 Anna Kowalska 40000,00 zł 2 3 4 5 6 Razem 40000,00 zł 7

Wrocław, 15.03.2023 (Anna Kowalska)

*) Oświadczenie o wysokości dochodów członków rodziny uzyskanych w poprzednim roku kalendarzowym składa się do dnia 15 marca każdego roku.**) Wypełnia osoba uprawniona otrzymująca zaliczkę alimentacyjną.***) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.****) Deklarowany dochód nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Pouczenie

Oświadczenie o dochodzie członków rodziny podpisują wszyscy członkowie rodziny, którzy uzyskali dochód w poprzednim roku kalendarzowym.

Oświadczenie obejmuje następujące dochody (art. 2 pkt 3 ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów) po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: - przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych,- przychody z kapitałów pieniężnych,- przychody z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowane na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej.