Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

 

Część I.

Anna Kowalska 92051212345

Obywatelstwo: Polska

Miejsce zamieszkania: ul. Polna 23/5, 80-123 Gdańsk

500-123-456

*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla*):

Jan Kowalski

*) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, musi

przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem

prawnym.

z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

 

niepełnosprawności

ukończenia 75. roku życia

Dane osoby, której wniosek dotyczy*):

2000-01-01 00010112345

Obywatelstwo: Polska

Miejsce zamieszkania: ul. Polna 23/5, 80-123 Gdańsk

500-456-789

*) Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

**) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część II.

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe

utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej,

młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie

poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym,

zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli

instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane

przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu

państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek

pielęgnacyjny o każdej zmianie, mającej wpływ na prawo do zasiłku

pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę

Rzeczypospolitej Polskiej.

2023-10-26

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) Orzeczenie o niepełnosprawności

2) Dowód osobisty

3) Akt urodzenia

4) Zaświadczenie o dochodach

 

Pouczenie

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) niepełnosprawnemu dziecku;

2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16. roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu

niepełnosprawności;

3) osobie, która ukończyła 75. rok życia (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach

rodzinnych, zwanej dalej "ustawą").

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16. roku życia, legitymującej się

orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia

21. roku życia.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) obywatelom polskim;

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia

na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas

oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13

czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w

związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami

rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują

zasiłek pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub

dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

- osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce

opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie

poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-

opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne

utrzymanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z

budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,

- osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o

emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) oraz na

podstawie innych ustaw.

2023-10-27