Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego i dodatków

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Krakowie

Adres:

ul. Józefińska 14, 30-529 Kraków

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanej dalej „osobą ubiegającą się”

Anna Kowalska

85031202589 od 01.09.2023 do 31.08.2024

od 01.09.2022 do 31.08.2023

ul. Kwiatowa 15/2, 30-001 Kraków 505-123-456

od 01.09.2021 do 31.08.2022

od 01.09.2020 do 31.08.2021 od 01.09.2019 do 31.08.2020

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:

Lp. Imię i PESEL od do Data urodzenia Miejsce urodzenia Nazwisko

1 Jan Kowalski 05071212345 od 01.07.2005 do 31.08.2024 12.07.2005 Kraków

2 Zofia Kowalska 08101554321 od 15.10.2008 do 31.08.2024 15.10.2008 Kraków

3

4

5

6

7

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

□ urodzenia dziecka Jan Kowalski Zofia Kowalska

□ opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (należy wypełnić część II)

□ samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci) (należy wypełnić część III) na:

□ wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego) na:

□ kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

□ rozpoczęcia roku szkolnego przez: Jan Kowalski na rok szkolny 2023/2024 Zofia Kowalska na rok szkolny 2023/2024

□ podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) na:

Jan Kowalski na rok szkolny*) 2023/2024 oraz rok szkolny**) 2024/2025

□ podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) na:

Uwaga: wypełnić oświadczenie w części VI.

*) Wpisać bieżący rok szkolny.

**) Wypełnić w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisać kolejny rok szkolny. Uwaga: wypełnić oświadczenie w części VI.

3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25. roku życia, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. poz. 567, z późn. zm.)). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. W skład rodziny wchodzą:

1. Anna Kowalska 12.03.1985 85031202589 Matka

2. Jan Kowalski 12.07.2005 05071212345 Syn

3. Zofia Kowalska 15.10.2008 08101554321 Córka

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”: (zakreślić odpowiedni kwadrat)

□ Zakład Ubezpieczeń Społecznych

5. Inne dane

5.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku *) 2022 0 zł 00 gr.

5.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/nie nastąpiła**) utrata dochodu***).

5.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/nie nastąpiło**) uzyskanie dochodu****).

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

**) Niepotrzebne skreślić.

***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną: − uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, − utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, − utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, − utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, − wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.) − utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, − utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych, − utratą świadczenia rodzicielskiego, − utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.

****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: − zakończeniem urlopu wychowawczego, − uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, − uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, − uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, − rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, − uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, − uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego, − uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.