Roczne sprawozdanie z działalności w zakresie przewozu drogowego towarów niebezpiecznych

Format A-4 pionowo

Roczne sprawozdanie z działalności w zakresie przewozu drogowego towarów niebezpiecznych za rok 2022

Oznaczenie przedsiębiorcy lub innego podmiotu wykonującego przewóz drogowy towarów niebezpiecznych lub związany z tym przewozem załadunek lub rozładunek

Jan Kowalski albo Trans-Log Sp. z o.o. ul. Polna 12, 00-001 Warszawa miejsce na pieczątkę: oraz 123-456-789:

Ilości towarów niebezpiecznych

Operacje transportowe Łącznie dla Klasa Sposób przewozu klasy w sztukach przesyłki w cysternach luzem w tym ilości towarów niebezpiecznych dużego ryzyka Operacje transportowe Łącznie UN Sposób przewozu dla UN w sztukach przesyłki w cysternach luzem

3 w cysternach załadunek: 1500 kg przewóz: 3000 kg rozładunek: 1500 kg razem: 6000 kg

UN 1203 w cysternach załadunek: 500 kg przewóz: 1000 kg rozładunek: 500 kg razem: 2000 kg

8 w sztukach przesyłki załadunek: 200 kg przewóz: 400 kg rozładunek: 200 kg razem: 800 kg

UN 1824 w sztukach przesyłki załadunek: 100 kg przewóz: 200 kg rozładunek: 100 kg razem: 400 kg

Krótki opis wypadków i awarii, o ile miały miejsce:

Brak zgłoszonych wypadków i awarii.

Uwagi:

Brak uwag.

Sprawozdanie sporządził: Anna Nowak AN/2023 Podpis doradcy 2023-03-15

...................................................... (Jan Kowalski i podpis przedsiębiorcy lub innego podmiotu)

Sposób wypełniania formularza:

1) formularz wypełnia się pismem maszynowym lub komputerowym; 2) ilości towarów niebezpiecznych, w tym ilości towarów dużego ryzyka, podaje się osobno dla każdej klasy    objętej sprawozdaniem, w kolejności wynikającej z numeracji klas; jeżeli sprawozdanie obejmuje towary    klasy 2 lub 7, których ilości podaje się w różnych jednostkach, to ilości te podaje się osobno dla każdej jed-    nostki; 3) łączna ilość towarów niebezpiecznych w klasie jest sumą ilości towarów tej klasy załadowanych, przewie-    zionych i rozładowanych, w cysternach (łącznie z wieloelementowymi kontenerami do gazu - MEGC oraz    pojazdami-bateriami), w sztukach przesyłki i luzem; 4) ilości towarów niebezpiecznych dużego ryzyka podaje się osobno dla każdego numeru UN; 5) ilości towarów podaje się w następujących jednostkach:    - w przypadku towarów klasy 1 - w kilogramach (kg) netto materiału wybuchowego,    - w przypadku gazów klasy 2 innych niż skroplone lub rozpuszczone - w litrach (l) pojemności naczyń lub       cystern,    - w przypadku towarów klasy 7 - w bekerelach (Bq) jako aktywność zawartości promieniotwórczej lub za-       miennie w gramach (g) jako masę materiałów rozszczepialnych,    - w przypadku przedmiotów klas innych niż klasy 1 i 7 - w kilogramach (kg) brutto,    - w przypadku pozostałych towarów - w kilogramach (kg) netto; 6) w niewypełnionych rubrykach należy wstawić znak "X"; 7) sprawozdanie nie obejmuje towarów:    - zawartych w próżnych nieoczyszczonych opakowaniach, cysternach, kontenerach i pojazdach,    - ładowanych, przewożonych i rozładowywanych w ilościach, dla których nie jest wymagane oznakowa-       nie pojazdów,    - których przewóz odbywał się w całości poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.