Zgłoszenie do ewidencji infrastruktury paliw alternatywnych

Załącznik nr 2

WZÓR

Z G Ł O S Z E N I E  D O  E W I D E N C J I  I N F R A S T R U K T U R Y  P A L I WA LT E R N AT Y W N Y C H

D O K O N Y WA N E  P R Z E Z  O P E R AT O R A  S T A C J I  G A Z UZ I E M N E G O

Podstawa prawna: art. 42 ust. 5 ustawy z dnia 22 lutego 2019 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych.

Zgłaszający: operator stacji gazu ziemnego.

Termin złożenia zgłoszenia: najpóźniej w dniu złożenia wniosku o przeprowadzenie badania technicznego, o którym mowa w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych, poprzedzającego oddanie do eksploatacji stacji gazu ziemnego oraz każdorazowo w przypadku zmiany danych, a także zakończenia świadczenia na danej stacji usługi tankowania gazu ziemnego.

W przypadku gdy jest zgłaszana więcej niż jedna stacja gazu ziemnego, należy załączyć wypełniony formularz w części II dla każdej stacji.

Organ, do którego składa się zgłoszenie: Urząd Dozoru Technicznego.

CZĘŚĆ I. OZNACZENIE OPERATORA STACJI GAZU ZIEMNEGO

1. Stacje Paliw "Tankuj Tanio" Sp. z o.o.

2. ul. Gazowa 1, 00-001 Warszawa

2.1. NIP: 123-456-78-90 2.2. REGON: 012345678 2.3. KRS: 0000123456 2.4. Kapitał zakładowy: 1 000 000 PLN

2.5. Adres email: [email protected] 2.6. Strona internetowa: www.tankujtanio.pl 2.7. Numer licencji: 1234/2024

2.8. (22) 123-45-67

2.9. Adres korespondencyjny: skr. poczt. 123, 00-999 Warszawa

3. Osoba do kontaktu:

3.1. Imię: Jan 3.2. Nazwisko: Kowalski 3.3. Stanowisko: Dyrektor Operacyjny 3.4. Telefon: (22) 789-01-23

3.5. Adres email: [email protected] 3.6. Faks: (22) 345-67-89 3.7. Telefon komórkowy: (500) 123-456

CZĘŚĆ II. DANE STACJI GAZU ZIEMNEGO

4. CNG, 2 punkty tankowania

5. 52.2297, 21.0122

5.1. Dokładność lokalizacji: +/- 10 m 5.2. Wysokość n.p.m.: 100 m

6. 2024-07-15

6.1. Data ostatniej kontroli technicznej: 2024-01-15 6.2. Data następnej kontroli technicznej: 2025-01-15

7. Dostępność 24/7

7.1. Poniedziałek - Piątek: 00:00 - 24:00 7.2. Sobota: 00:00 - 24:00 7.3. Niedziela: 00:00 - 24:00

8. Adres stacji: ul. Paliwowa 2, 01-002 Warszawa

9. Jan Kowalski

Objaśnienia:

1) Wpisuje się typ gazu (CNG, LNG lub obydwa), liczbę punktów tankowania (w przypadku obydwu typów gazów należy podać tę liczbę dla każdego osobno).

2) Wpisuje się współrzędne stacji gazu ziemnego zgodnie ze standardem WGS84.

3) Wpisuje się:

1) planowaną datę rozpoczęcia świadczenia usługi tankowania gazu ziemnego na danej stacji – w przypadku pierwszego zgłoszenia;

2) daty poszczególnych zmian objętych zgłoszeniem – w przypadku zgłoszenia dotyczącego wprowadzenia zmian;

3) datę zakończenia świadczenia usługi tankowania gazu ziemnego na danej stacji – w przypadku zgłoszenia dotyczącego zakończenia świadczenia usługi.