Wniosek o ogłoszenie upadłości

WNIOSEK WIERZYCIELA O OGŁOSZENIE UPADŁOŚCI OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Pouczenie Data wpływu: 2023-10-26

1. Formularz należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek.

2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

3. Do wniosku należy dołączyć jego dwa odpisy, w tym odpisy wszystkich załączników.

4. W przypadku gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod treścią dodaną do formularza należy złożyć podpis.

5. Dodatkowe pouczenia są umieszczone na ostatniej stronie wniosku.

1. Sąd, do którego składany jest wniosek

1.1. Nazwa sądu: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie

1.2. Miejscowość: Warszawa

1.3. Ulica: Marszałkowska

1.4. Numer budynku: 82

1.5. Numer lokalu: 15

1.6. Kod pocztowy: 00-517

2. Dłużnik

2.1. Imię: Jan

2.2. Nazwisko: Kowalski

2.3. PESEL: 87051201234

2.4. NIP: 5213647895

Miejsce i adres zamieszkania dłużnika

2.5. Kraj: Polska

2.6. Miejscowość: Kraków

2.7. Ulica: Floriańska

2.8. Numer domu: 25

2.9. Numer lokalu: 3

2.10. Kod pocztowy: 31-021

 Jeśli dłużnik nie posiada numeru PESEL, należy podać inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację. Przez innedane rozumie się w szczególności numer paszportu i oznaczenie państwa wystawiającego paszport albo numer karty pobytu wRzeczypospolitej Polskiej, albo numer w zagranicznym rejestrze, albo zagraniczny numer identyfikacji lub identyfikacjipodatkowej. Należy podać NIP dłużnika, jeżeli dłużnik miał taki numer w ciągu ostatnich dziesięciu lat przed dniem złożenia wniosku.

3. Wnioskodawca – Wierzyciel

3.1. Imię: Anna

3.2. Nazwisko/Nazwa: Nowak/Firma XYZ Sp. z o.o.

3.3. PESEL/KRS/NIP: 90112345678/0000123456/1234567890

Miejsce zamieszkania/siedziba i adres wierzyciela lub adres wierzyciela do korespondencji wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

3.4. Kraj: Polska

3.5. Miejscowość: Warszawa

3.6. Ulica: Nowogrodzka

3.7. Numer domu: 50

3.8. Numer lokalu: 10

3.9. Kod pocztowy: 00-695

3.10. Czy adres do  TAK (należy wypełnić rubryki od 3.11. do 3.16.) doręczeń jest inny niż adres miejsca  NIE (należy przekreślić rubryki od 3.11. do 3.16.) zamieszkania/siedziby lub adres wierzyciela do korespondencji wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wierzyciela?

Adres do doręczeń wierzyciela

3.11. Kraj: Polska

3.12. Miejscowość: Gdańsk

3.13. Ulica: Grunwaldzka

3.14. Numer domu: 100

3.15. Numer lokalu: 5

3.16. Kod pocztowy: 80-236

Adres poczty elektronicznej wierzyciela

3.17. Czy dłużnik posiada  TAK (należy wypełnić rubrykę 3.18) adres poczty elektronicznej?  NIE (należy przekreślić rubrykę 3.18)

3.18. Adres poczty elektronicznej: [email protected]

 Wierzyciel będący osobą fizyczną podaje numer PESEL lub numer NIP, jeżeli jest on obowiązany do jego posiadania lubposiada go, nie mając takiego obowiązku.Wierzyciel niebędący osobą fizyczną podaje numeru w Krajowym Rejestrze Sądowym, a w przypadku jego braku - numer winnym właściwym rejestrze, ewidencji lub NIP tego wierzyciela, który nie ma obowiązku wpisu we właściwym rejestrze lubewidencji, jeżeli jest on obowiązany do jego posiadania.

Przedstawiciel ustawowy wierzyciela

3.19. Czy wierzyciel działa  TAK (należy wypełnić rubryki od 3.20. do 3.34.) przez przedstawiciela ustawowego?  NIE (należy przekreślić rubryki od 3.20. do 3.34.)

3.20. Imię przedstawiciela ustawowego: Piotr

3.21. Nazwisko przedstawiciela ustawowego: Wiśniewski

Miejsce zamieszkania i adres przedstawiciela ustawowego wierzyciela

3.22. Kraj: Polska

3.23. Miejscowość: Wrocław

3.24. Ulica: Piłsudskiego

3.25. Numer domu: 12

3.26. Numer lokalu: 8

3.27. Kod pocztowy: 50-001

3.28. Czy adres do  TAK (należy wypełnić rubryki od 3.29. do 3.34.) doręczeń jest inny niż adres miejsca  NIE (należy przekreślić rubryki od 3.29. do 3.34.) zamieszkania przedstawiciela ustawowego?

Adres do doręczeń przedstawiciela ustawowego wierzyciela

3.29. Kraj: Polska

3.30. Miejscowość: Poznań

3.31. Ulica: Głogowska

3.32. Numer domu: 55

3.33. Numer lokalu: 2

3.34. Kod pocztowy: 60-742

Pełnomocnik wierzyciela

3.35. Czy wierzyciel ma  TAK (należy wypełnić rubryki od 3.36. do 3.50.) pełnomocnika?  NIE (należy przekreślić rubryki od 3.36. do 3.50.)

3.36. Imię pełnomocnika: Katarzyna

3.37. Nazwisko pełnomocnika: Zielińska

Miejsce zamieszkania lub siedziba i adres pełnomocnika wierzyciela

3.38. Kraj: Polska

3.39. Miejscowość: Łódź

3.40. Ulica: Piotrkowska

3.41. Numer domu: 100

3.42. Numer lokalu: 12

3.43. Kod pocztowy: 90-001

3.44. Czy adres do  TAK (należy wypełnić rubryki od 3.45. do 3.50.) doręczeń jest inny niż adres miejsca  NIE (należy przekreślić rubryki od 3.45. do 3.50.) zamieszkania lub siedziby pełnomocnika wierzyciela?

Adres do doręczeń pełnomocnika wierzyciela

3.45. Kraj: Polska

3.46. Miejscowość: Katowice

3.47. Ulica: Stawowa

3.48. Numer domu: 20

3.49. Numer lokalu: 7

3.50. Kod pocztowy: 40-001

4. Żądanie wniosku

4.1. Wierzyciel wnosi o ogłoszenie upadłości  TAK dłużnika.

5. Okoliczności wskazujące na możliwość złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości dłużnika przez wierzyciela

5.1. Dłużnik był przedsiębiorcą, a od wykreślenia z  TAK właściwego rejestru nie upłynął rok?  NIE

5.2. Dłużnik był przedsiębiorcą, który faktycznie  TAK prowadził działalność gospodarczą, ale nie dopełnił  NIE obowiązku jej zgłoszenia we właściwym rejestrze i od zaprzestania prowadzenia działalności nie upłynął rok?

6. Spis wierzytelności wierzyciela

Lp. Wysokość Termin zapłaty Tytuł wierzytelności wierzytelności [DATA] [OPIS]

1. 10000 zł 2023-09-15 Należność za fakturę nr 123

2. 5000 zł 2023-10-01 Należność za fakturę nr 456

3. 2000 zł 2023-10-15 Odsetki

4. 3000 zł 2023-11-01 Koszty sądowe

5. 1000 zł 2023-11-15 Koszty egzekucyjne

 Należy zakreślić kwadrat.

7. Uzasadnienie wnioskuDłużnik zalega z płatnościami od kilku miesięcy i nie reaguje na wezwania do zapłaty. Wierzyciel wyczerpał już wszystkie możliwości polubownego rozwiązania sporu.

8. Dowody potwierdzające okoliczności wskazane w uzasadnieniu wniosku

Lp. Opis dowodu