Wniosek o ogłoszenie upadłości osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej

Załączniki do rozporządzenia

Sprawiedliwości z dnia 22.05.2015

Załącznik nr 1

WZÓR

WNIOSEK DŁUŻNIKA O OGŁOSZENIE UPADŁOŚCI OSOBY FIZYCZNEJ

NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Pouczenie

Data wpływu:

1. Formularz należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek.

2. Każdą rubrykę należy wypełnić albo przekreślić. Jeśli po

wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób

uniemożliwiający dopisywanie.

3. Do wniosku należy dołączyć jego odpis i odpisy załączników.

4. W przypadku gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy

je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem

uzupełnianej rubryki. Pod treścią dodaną do formularza należy złożyć podpis.

5. Dodatkowe pouczenia są umieszczone na ostatniej stronie wniosku.

1. Sąd, do którego składany jest wniosek

1.1. Nazwa sądu: Sąd Rejonowy w Warszawie

1.2. Miejscowość: Warszawa

1.3. Ulica: Marszałkowska

1.4. Numer budynku: 100

1.5. Numer lokalu: 10

1.6. Kod pocztowy: 00-100

2. Dłużnik

2.1. Imię: Jan

2.2. Nazwisko: Kowalski

2.3. PESEL: 80010112345

2.4. NIP: 1234567890

Miejsce zamieszkania i adres dłużnika

2.5. Kraj: Polska

2.6. Miejscowość: Kraków

2.7. Ulica: Floriańska

2.8. Numer domu: 20

2.9. Numer lokalu: 5

2.10. Kod pocztowy: 30-000

2.11. Czy adres do doręczeń jest                 TAK (należy wypełnić rubryki od 2.12. do 2.17.)

inny niż adres miejsca                NIE (należy przekreślić rubryki od 2.12. do 2.17.)

zamieszkania dłużnika?

 Jeśli dłużnik nie posiada numeru PESEL, należy podać inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację. Przez inne dane rozumie się w szczególności numer paszportu i oznaczenie państwa wystawiającego paszport albo numer karty pobytu w Rzeczypospolitej Polskiej, albo numer w zagranicznym rejestrze, albo zagraniczny numer identyfikacji lub identyfikacji podatkowej.

 Należy podać NIP dłużnika, jeżeli dłużnik miał taki numer w ciągu ostatnich dziesięciu lat przed dniem złożenia wniosku.

________________________________

1) W brzmieniu ustalonym przez § 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 12.03.2016 zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów formularzy wniosku o ogłoszenie upadłości osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej (Dz. U. poz. 123), które weszło w życie z dniem 15.04.2016.

Adres do doręczeń dłużnika

2.12. Kraj: Polska

2.13. Miejscowość: Warszawa

2.14. Ulica: Nowogrodzka

2.15. Numer domu: 50

2.16. Numer lokalu: 15

2.17. Kod pocztowy: 00-500

Adres poczty elektronicznej dłużnika

2.18. Czy dłużnik posiada adres         TAK (należy wypełnić rubrykę 2.19)

poczty elektronicznej?             NIE (należy przekreślić rubrykę 2.19)

2.19. Adres poczty elektronicznej [email protected]

Przedstawiciel ustawowy dłużnika

2.20. Czy dłużnik działa przez     TAK (należy wypełnić rubryki od 2.21. do 2.35.)

przedstawiciela ustawowego?        NIE (należy przekreślić rubryki od 2.21. do 2.35.)

2.21. Imię przedstawiciela ustawowego: Anna

2.22. Nazwisko przedstawiciela ustawowego: Nowak

Miejsce zamieszkania i adres przedstawiciela ustawowego dłużnika

2.23. Kraj: Polska

2.24. Miejscowość: Wrocław

2.25. Ulica: Piłsudskiego

2.26. Numer domu: 10

2.27. Numer lokalu: 2

2.28. Kod pocztowy: 50-000

2.29. Czy adres do doręczeń jest      TAK (należy wypełnić rubryki od 2.30. do 2.35.)

inny niż adres zamieszkania        NIE (należy przekreślić rubryki od 2.30. do 2.35.)

przedstawiciela ustawowego?

Adres do doręczeń przedstawiciela ustawowego dłużnika

2.30. Kraj: Polska

2.31. Miejscowość: Poznań

2.32. Ulica: Głogowska

2.33. Numer domu: 30

2.34. Numer lokalu: 7

2.35. Kod pocztowy: 60-000

Pełnomocnik dłużnika

2.36. Czy dłużnik ma               TAK (należy wypełnić rubryki od 2.37. do 2.51.)

pełnomocnika?                  NIE (należy przekreślić rubryki od 2.37. do 2.51.)

2.37. Imię pełnomocnika: Piotr

2.38. Nazwisko pełnomocnika: Wiśniewski

Miejsce zamieszkania lub siedziba i adres pełnomocnika dłużnika

2.39. Kraj: Polska

2.40. Miejscowość: Gdańsk

2.41. Ulica: Długa

2.42. Numer domu: 40

2.43. Numer lokalu: 12

2.44. Kod pocztowy: 80-000

2.45. Czy adres do doręczeń jest       TAK (należy wypełnić rubryki od 2.46. do 2.51.)

inny niż adres miejsca          NIE (należy przekreślić rubryki od 2.46. do 2.51.)

zamieszkania lub siedziby

pełnomocnika dłużnika?

Adres do doręczeń pełnomocnika dłużnika

2.46. Kraj: Polska

2.47. Miejscowość: Szczecin

2.48. Ulica: Monte Cassino

2.49. Numer domu: 50

2.50. Numer lokalu: 20

2.51. Kod pocztowy: 70-000

3. Żądanie wniosku:

3.1. Dłużnik wnosi o ogłoszenie swojej upadłości           TAK

3.2. Czy dłużnik wyraża zgodę na udział w postępowaniu o     TAK

zawarcie układu na zgromadzeniu wierzycieli            NIE

 Należy zakreślić kwadrat.

 Jeżeli dłużnik wyrazi zgodę na udział w postępowaniu o zawarcie układu na zgromadzeniu wierzycieli, sąd może skierować dłużnika do tego postępowania, nie ogłaszając jego upadłości. Skierowanie dłużnika do postępowania o zawarcie układu na zgromadzeniu wierzycieli wiąże się z koniecznością uiszczenia zaliczki na wydatki w postępowaniu w wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (art. 491(4) ust. 1 Prawa upadłościowego).

4. Aktualny i zupełny wykaz majątku z szacunkową wyceną

4.1. Składniki majątku

Lp. Opis składnika majątku Informacja, czy Data Szacunkowa Miejsce, w którym

na danym ustanowienia wycena składnika znajduje się

składniku majątku składnik majątku

majątku ustanowiono dłużnika

zabezpieczenie

1. Samochód osobowy Marka X NIE 2020-05-10 10 000,00 zł Garaż przy ul. Kwiatowej 10

2. Telewizor LG NIE 2022-11-20 1 000,00 zł Mieszkanie dłużnika

3. Laptop Dell NIE 2023-01-15 2 000,00 zł Mieszkanie dłużnika

4. Meble NIE 2019-03-05 500,00 zł Mieszkanie dłużnika

5. Środki pieniężne w Waluta Kwota Miejsce, w którym

gotówce znajdują się środki

pieniężne

PLN 100,00 zł Portfel dłużnika

4.2. Należności (wierzytelności) dłużnika względem banków i spółdzielczych kas oszczędnościowo-kredytowych (środki pieniężne zgromadzone przez dłużnika na rachunkach)

Lp. Nazwa banku/kasy Adres siedziby Waluta Wysokość Termin

banku/kasy wierzytelności wierzytelności zapłaty

1. Bank PKO BP ul. Puławska 1, Warszawa PLN 1 500,00 zł 2024-06-15

2. Bank Pekao SA ul. Grzybowska 53, Warszawa PLN 500,00 zł 2024-07-20

3. SKOK Stefczyka ul. Kierbedzia 4, Warszawa PLN 200,00 zł 2024-08-25

4. --- --- --- --- ---

5. --- --- --- --- ---

4.3. Należności (wierzytelności) dłużnika względem innych podmiotów

Lp. Nazwa/Imię i nazwisko Adres Waluta Wysokość Termin

1. Firma "ABC" ul. Miodowa 1, Warszawa PLN 10 000,00 zł 2024-09-30

2. Jan Nowak ul. Kościuszki 5, Kraków PLN 2 000,00 zł 2024-10-05

3. --- --- --- --- ---

4. --- --- --- --- ---

5. --- --- --- --- ---

 Termin zapłaty może wynikać z umowy (np. termin zapłaty raty kredytu, termin spłaty pożyczki). Jeżeli termin spełnienia świadczenia nie jest oznaczony ani nie wynika z właściwości zobowiązania, świadczenie powinno być spełnione niezwłocznie po wezwaniu dłużnika do wykonania (art. 455 Kodeksu cywilnego), np. termin wynikający z wezwania do zapłaty zawarty w wypowiedzeniu umowy.

5. Spis wierzycieli

Lp. Nazwa/Imię i nazwisko Adres Kwota Termin

1. Firma "XYZ" ul. Wiejska 1, Warszawa 20 000,00 zł 2024-01-10

2. Anna Kowalska ul. Grodzka 10, Kraków 5 000,00 zł 2024-02-15

3. Bank PKO BP ul. Puławska 1, Warszawa 15 000,00 zł 2024-03-20

4. --- --- --- ---

5. --- --- --- ---

6. Spis wierzytelności spornych

Lp. Nazwa/Imię i nazwisko Adres Kwota Termin Opis

1. Firma "DEF" ul. Krucza 15, Warszawa 3 000,00 zł 2024-04-25 Spór o wysokość faktury

2. Piotr Wiśniewski ul. Długa 20, Gdańsk 1 000,00 zł 2024-05-30 Spór o zasadność roszczenia

3. --- --- --- --- ---

4. --- --- --- --- ---

5. --- --- --- --- ---

7. Informacje o osiągniętych przychodach w okresie sześciu miesięcy przed dniem złożenia wniosku

Lp. Źródło przychodu Kwota Okres Źródło

1. Umowa zlecenie 2 000,00 zł Styczeń 2024 Firma "ABC"

2. Umowa o dzieło 1 500,00 zł Luty 2024 Firma "XYZ"

3. --- --- --- ---

4. --- --- --- ---

5. --- --- --- ---

8. Informacje o kosztach poniesionych na utrzymanie dłużnika i osób pozostających na jego utrzymaniu w ostatnich sześciu miesiącach przed dniem złożenia wniosku

Lp. Rodzaj wydatku Kwota Okres

1. Czynsz 1 000,00 zł Styczeń-Czerwiec 2024

2. Jedzenie 500,00 zł Styczeń-Czerwiec 2024

3. Leki 100,00 zł Styczeń-Czerwiec 2024

4. --- --- ---

5. --- --- ---

9. Informacje o czynnościach prawnych dokonanych przez dłużnika w ostatnich dwunastu miesiącach przed dniem złożenia wniosku, których przedmiotem były nieruchomości, akcje lub udziały w spółkach

Lp. Data Czynność prawna Wartość

1. 2023-07-01 Sprzedaż działki 100 000,00 zł

2. --- --- ---

3. --- --- ---

4. --- --- ---

5. --- --- ---

10. Informacje o czynnościach prawnych dokonanych przez dłużnika w ostatnich dwunastu miesiącach przed dniem złożenia wniosku, których przedmiotem były ruchomości, wierzytelności lub inne prawa, których wartość przekracza 10 000,00 zł

Lp. Data Czynność prawna Wartość

1. 2023-08-15 Sprzedaż samochodu 15 000,00 zł

2. --- --- ---

3. --- --- ---

4. --- --- ---

5. --- --- ---

 Wartość wskazaną w pkt 10 ustala się dla wszystkich czynności dotyczących tego samego prawa lub wierzytelności, dokonanych przez dłużnika w ostatnich dwunastu miesiącach przed złożeniem wniosku.

11. Uzasadnienie wniosku Utrata pracy i brak możliwości spłaty zadłużenia.

12. Dowody potwierdzające okoliczności wskazane w uzasadnieniu wniosku

Lp. Dowód Opis

1. Świadectwo pracy Potwierdzenie utraty pracy

2. Wezwania do zapłaty Potwierdzenie zadłużenia

3. --- ---

4. --- ---

5. --- ---

13. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do wniosku dokumenty)

Lp. Załącznik

1. Świadectwo pracy

2. Wezwania do zapłaty

3. ---

4. ---

5. ---

14. Oświadczenie dłużnika

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe.

……………………………………………………………………………………………………………….

(Jan Kowalski oraz podpis dłużnika)

15. Jan Kowalski oraz podpis osoby         16. 2024-06-30

wnoszącej wniosek

17. Numer telefonu dłużnika (podanie tej informacji nie jest obowiązkowe) 123-456-789

POUCZENIA:

1. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą na adres sądu.

2. Wniosek powinien być należycie opłacony – opłata wynosi 30,00 zł.

3. Niezachowanie warunków formalnych wniosku lub jego nieopłacenie powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną uzupełnione w terminie, wniosek podlega zwrotowi.

4. Zgodnie z art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe wniosek o ogłoszenie upadłości rozpoznaje sąd właściwy dla głównego ośrodka podstawowej działalności dłużnika. Przez główny ośrodek podstawowej działalności dłużnika należy rozumieć miejsce, w którym dłużnik regularnie zarządza swoją działalnością o charakterze ekonomicznym i które jako takie jest rozpoznawalne dla osób trzecich (art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe). W przypadku osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej lub zawodowej domniemywa się, że głównym ośrodkiem podstawowej działalności dłużnika jest miejsce jego zwykłego pobytu (art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe).

 Za podanie przez dłużnika nieprawdziwych danych we wniosku o ogłoszenie upadłości grozi kara pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat. Tej samej karze podlega, kto będąc dłużnikiem podaje sądowi nieprawdziwe informacje co do stanu majątku dłużnika w postępowaniu w przedmiocie ogłoszenia upadłości (art. 586 ust. 1 i 2 Prawa upadłościowego). Jeżeli oświadczenie o prawdziwości danych nie jest zgodne z prawdą, dłużnik ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną na skutek podania nieprawdziwych danych we wniosku o ogłoszenie upadłości (art. 587 ust. 1 Prawa upadłościowego).