Wniosek o otwarcie postępowania o zawarcie układu

Załącznik do rozporządzenia Ministra

Sprawiedliwości z dnia 23.03.2017 r. (poz. 550)

Załącznik

WNIOSEK DŁUŻNIKA O OTWARCIE POSTĘPOWANIA

WZÓR

O ZAWARCIE UKŁADU NA ZGROMADZENIU WIERZYCIELI

Pouczenie Data wpływu

1. Formularz należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek.

2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

3. Do wniosku należy dołączyć jego odpis i odpisy załączników.

4. W przypadku gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod treścią dodaną do formularza należy złożyć podpis.

5. Dodatkowe pouczenia są umieszczone na ostatniej stronie wniosku.

1. Sąd, do którego składany jest wniosek

1.1. Nazwa sądu: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie

1.2. Miejscowość: Warszawa

1.3. Ulica: Marszałkowska

1.4. Numer budynku: 82

1.5. Numer lokalu: 15

1.6. Kod pocztowy: 00-517

2. Dłużnik

2.1. Imię: Jan

2.2. Nazwisko: Kowalski

2.3. PESEL*:∗: 85031201234

2.4. NIP**:∗∗: 5252525252

Miejsce zamieszkania i adres dłużnika

2.5. Kraj: Polska

2.6. Miejscowość: Warszawa

2.7. Ulica: Nowowiejska

2.8. Numer domu: 22

2.9. Numer lokalu: 5

2.10. Kod pocztowy: 00-653

* Jeśli dłużnik nie posiada numeru PESEL, należy podać inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację. Przez inne dane rozumie się w szczególności numer paszportu i oznaczenie państwa wystawiającego paszport albo numer karty pobytu w Rzeczypospolitej Polskiej, albo numer w zagranicznym rejestrze, albo zagraniczny numer identyfikacji lub identyfikacji podatkowej.

** Należy podać NIP dłużnika, jeżeli dłużnik miał taki numer w ciągu ostatnich dziesięciu lat przed dniem złożenia wniosku.

2.11. Czy adres do doręczeń jest  TAK (należy wypełnić rubryki od 2.12 do 2.17)

inny niż adres miejsca zamieszkania dłużnika?  NIE (należy przekreślić rubryki od 2.12 do 2.17)

Adres do doręczeń dłużnika

2.12. Kraj:

2.13. Miejscowość:

2.14. Ulica:

2.15. Numer domu:

2.16. Numer lokalu:

2.17. Kod pocztowy:

Adres poczty elektronicznej dłużnika

2.18. Czy dłużnik posiada adres  TAK (należy wypełnić rubrykę 2.19)

poczty elektronicznej?  NIE (należy przekreślić rubrykę 2.19)

2.19. Adres poczty elektronicznej: [email protected]

Przedstawiciel ustawowy dłużnika

2.20. Czy dłużnik działa przez  TAK (należy wypełnić rubryki od 2.21 do 2.35)

przedstawiciela ustawowego?  NIE (należy przekreślić rubryki od 2.21 do 2.35)

2.21. Imię przedstawiciela ustawowego: Anna

2.22. Nazwisko przedstawiciela ustawowego: Nowak

Miejsce zamieszkania i adres przedstawiciela ustawowego dłużnika

2.23. Kraj:

2.24. Miejscowość:

2.25. Ulica:

2.26. Numer domu:

2.27. Numer lokalu:

2.28. Kod pocztowy:

2.29. Czy adres do doręczeń jest  TAK (należy wypełnić rubryki od 2.30 do 2.35)

inny niż adres miejsca zamieszkania  NIE (należy przekreślić rubryki od 2.30 do 2.35) przedstawiciela ustawowego?

Adres do doręczeń przedstawiciela ustawowego dłużnika

2.30. Kraj:

2.31. Miejscowość:

2.32. Ulica:

2.33. Numer domu:

2.34. Numer lokalu:

2.35. Kod pocztowy:

Pełnomocnik dłużnika

2.36. Czy dłużnik ma  TAK (należy wypełnić rubryki od 2.37 do 2.51)

pełnomocnika?  NIE (należy przekreślić rubryki od 2.37 do 2.51)

2.37. Imię pełnomocnika: Piotr

2.38. Nazwisko pełnomocnika: Wiśniewski

Miejsce zamieszkania lub siedziba i adres pełnomocnika dłużnika

2.39. Kraj:

2.40. Miejscowość:

2.41. Ulica:

2.42. Numer domu:

2.43. Numer lokalu:

2.44. Kod pocztowy:

2.45. Czy adres do doręczeń jest  TAK (należy wypełnić rubryki od 2.46 do 2.51)

inny niż adres miejsca zamieszkania lub siedziby  NIE (należy przekreślić rubryki od 2.46 do 2.51) pełnomocnika dłużnika?

Adres do doręczeń pełnomocnika dłużnika

2.46. Kraj:

2.47. Miejscowość:

2.48. Ulica:

2.49. Numer domu:

2.50. Numer lokalu:

2.51. Kod pocztowy:

3. Żądanie wniosku

3.1. Dłużnik wnosi o otwarcie postępowania  TAK o zawarcie układu na zgromadzeniu wierzycieli*∗

4. Czy dłużnik uiścił zaliczkę na wydatki postępowania**∗∗  TAK  NIE

∗ Należy zakreślić kwadrat.

∗∗ Należy zakreślić odpowiedni kwadrat. Wraz z wnioskiem należy uiścić zaliczkę na wydatki postępowania w wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw bez wypłat nagród z zysku w trzecim kwartale roku poprzedniego, ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego (https://stat.gov.pl/). Nieuiszczenie zaliczki skutkuje zwrotem wniosku.

5. Aktualny i zupełny wykaz majątku z szacunkową wyceną

5.1. Składniki majątku

Lp. Opis Informacja, czy na Data Szacunkowa Miejsce, w którym składnika danym składniku ustanowienia wycena składnika znajduje się składnik majątku majątku zabezpieczenia majątku majątku dłużnika ustanowiono zabezpieczenie

1.

2.

3.

4.

5. Samochód osobowy PLN 50000 Warszawa, ul. Nowowiejska 22/5

5.2. Należności (wierzytelności) dłużnika względem banków i spółdzielczych kas oszczędnościowo-kredytowych (środki pieniężne zgromadzone przez dłużnika na rachunkach)

Lp. Bank PKO BP Warszawa PLN 10000 12.03.2024

1.

2.

3.

4.

5.

5.3. Należności (wierzytelności) dłużnika względem innych podmiotów

Lp. Firma XYZ Warszawa PLN 2000 15.04.2024

1.

2.

3.

4.

5.

∗ 15.04.2024 Jeżeli termin spełnienia świadczenia nie jest oznaczony ani nie wynika z właściwości zobowiązania, świadczenie powinno być spełnione niezwłocznie po wezwaniu dłużnika do wykonania (art. 455 Kodeksu cywilnego), np. termin wynikający z wezwania do zapłaty zawarty w wypowiedzeniu umowy.

6. Spis wierzycieli

Lp. Firma ABC Warszawa 15000 10.05.2024

1.

2.

3.

4.

5.

7. Spis wierzytelności spornych

Lp. Firma DEF Warszawa 5000 20.06.2024 Nieuzasadniona faktura

1.

2.

3.

4.

5.

8. Informacje o osiągniętych przychodach w okresie sześciu miesięcy przed dniem złożenia wniosku

Lp. Sprzedaż 10000 Zakup towarów Koszty administracyjne

1.

2.

3.

4.

5.

∗ * 10.05.2024 Jeżeli termin spełnienia świadczenia nie jest oznaczony ani nie wynika z właściwości zobowiązania, świadczenie powinno być spełnione niezwłocznie po wezwaniu dłużnika do wykonania (art. 455 Kodeksu cywilnego), np. termin wynikający z wezwania do zapłaty zawarty w wypowiedzeniu umowy.

9. Informacje o kosztach poniesionych na utrzymanie dłużnika i osób pozostających na jego utrzymaniu w ostatnich sześciu miesiącach przed dniem złożenia wniosku

Lp. Czynsz 2000 Jedzenie

1.

2.

3.

4.

5.

10. Informacje o czynnościach prawnych dokonanych przez dłużnika w ostatnich dwunastu miesiącach przed dniem złożenia wniosku, których przedmiotem były nieruchomości, akcje lub udziały w spółkach

Lp. Brak Brak Brak

1.

2.

3.

4.

5.

11. Informacje o czynnościach prawnych dokonanych przez dłużnika w ostatnich dwunastu miesiącach przed dniem złożenia wniosku, których przedmiotem były ruchomości, wierzytelności lub inne prawa, których wartość przekracza 10000 zł*∗

Lp. Brak Brak Brak

1.

2.

3.

4.

5.

∗ Wartość wskazaną w pkt 11 ustala się dla wszystkich czynności dotyczących tego samego prawa lub tej samej wierzytelności, dokonanych przez dłużnika w ostatnich dwunastu miesiącach przed złożeniem wniosku.

12. Wstępne propozycje układowe

13. Uzasadnienie wniosku

14. Dowody potwierdzające okoliczności wskazane w uzasadnieniu wniosku

Lp. Faktura VAT Umowa

1.

2.

3.

4.

5.

15. Załączniki (należy wymienić wszystkie dokumenty dołączone do wniosku)

Lp. Faktura VAT

1.

2.

3.

4.

5.

16. Oświadczenie dłużnika

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe*.∗.

.

Jan Kowalski oraz podpis dłużnika

17. Jan Kowalski oraz podpis osoby 18. 12.05.2024 wnoszącej wniosek

19. 123456789 (podanie tej informacji nie jest obowiązkowe)

POUCZENIA:

1. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą na adres sądu.

2. Wniosek powinien być należycie opłacony – opłata wynosi 200 zł.

3. Niezachowanie warunków formalnych wniosku lub jego nieopłacenie powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną uzupełnione w terminie, wniosek podlega zwrotowi.

4. Nieuiszczenie zaliczki na poczet wydatków (pkt 4 formularza) stanowi podstawę zwrotu wniosku, bez wzywania do jej uiszczenia.

5. Zgodnie z art. 19 ust. 1 w zw. z art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe wniosek rozpoznaje sąd właściwy dla głównego ośrodka podstawowej działalności dłużnika. Przez główny ośrodek podstawowej działalności dłużnika należy rozumieć miejsce, w którym dłużnik regularnie zarządza swoją działalnością o charakterze ekonomicznym i które jako takie jest rozpoznawalne dla osób trzecich (art. 19 ust. 1a ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe). W przypadku osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej lub zawodowej domniemywa się, że głównym ośrodkiem podstawowej działalności dłużnika jest miejsce jego zwykłego pobytu (art. 19 ust. 1c ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe).

∗ Jeżeli oświadczenie o prawdziwości danych nie jest zgodne z prawdą, dłużnik ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną na skutek podania nieprawdziwych informacji (art. 300 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe w zw. z art. 300 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne).