Wniosek wierzyciela o ogłoszenie upadłości osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej

Załącznik nr 2

WNIOSEK WIERZYCIELA O OGŁOSZENIEWzór UPADŁOŚCI OSOBY FIZYCZNEJNIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK WIERZYCIELA O OGŁOSZENIE UPADŁOŚCI OSOBY FIZYCZNEJPouczenie                                         Data wpływu: 2023-10-26

NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

1.    Formularz należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek.

2.    Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeśli po        wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w        sposób uniemożliwiający dopisywanie.

3.    Do wniosku należy dołączyć jego dwa odpisy, w tym odpisy wszystkich        załączników.

4.    W przypadku gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach,        należy je umieścić na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4 ze        wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod treścią dodaną do formularza należy        złożyć podpis.

5.    Dodatkowe pouczenia są umieszczone na ostatniej stronie wniosku.

        1. Sąd, do którego składany jest wniosek

        1.1. Nazwa sądu: Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia

        1.2. Miejscowość: Warszawa

        1.3. Ulica: Marszałkowska

        1.4. Numer budynku: 86

        1.5. Numer lokalu: 12

        1.6. Kod pocztowy: 00-680

        2. Dłużnik

        2.1. Imię: Jan

        2.2. Nazwisko: Kowalski

        2.3. PESEL: 85031205678

        2.4. NIP:

        Miejsce i adres zamieszkania dłużnika

        2.5. Kraj: Polska

        2.6. Miejscowość: Kraków

        2.7. Ulica: Floriańska

        2.8. Numer domu: 25

        2.9. Numer lokalu: 3

        2.10. Kod pocztowy: 31-021

 Jeśli dłużnik nie posiada numeru PESEL, należy podać inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację. Przez inne dane rozumie się w szczególności numer i oznaczenie państwa wystawiającego dowód osobisty albo numer w Rzeczypospolitej Polskiej, albo numer w zagranicznym rejestrze, albo zagraniczny numer lub identyfikacji podatkowej.

 Należy podać NIP dłużnika, jeżeli dłużnik miał taki numer w ciągu ostatnich 10 lat przed dniem złożenia wniosku.

3. Wnioskodawca – Wierzyciel

3.1. Imię: Anna

3.2. Nazwisko/Nazwa: Nowak/Firma "Nowak Sp. z o.o."

3.3. PESEL/KRS/NIP: 70051412345/0000123456/1234567890

Miejsce zamieszkania/siedziba i adres wierzyciela lub adres wierzyciela do korespondencji wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

3.4. Kraj: Polska

3.5. Miejscowość: Wrocław

3.6. Ulica: Piłsudskiego

3.7. Numer domu: 10

3.8. Numer lokalu: 5

3.9. Kod pocztowy: 50-001

3.10. Czy adres do  TAK (należy wypełnić rubryki od 3.11. do 3.16.)             doręczeń jest inny niż             adres miejsca  NIE (należy przekreślić rubryki od 3.11. do 3.16.)             zamieszkania/siedziby             lub adres wierzyciela             do korespondencji             wpisany do Centralnej             Ewidencji i Informacji o             Działalności             Gospodarczej             wierzyciela?

Adres do doręczeń wierzyciela

3.11. Kraj: Polska

3.12. Miejscowość: Poznań

3.13. Ulica: Głogowska

3.14. Numer domu: 15

3.15. Numer lokalu: 7

3.16. Kod pocztowy: 60-101

Adres poczty elektronicznej wierzyciela

3.17. Czy dłużnik posiada  TAK (należy wypełnić rubrykę 3.18)             adres poczty             elektronicznej?  NIE (należy przekreślić rubrykę 3.18)

3.18. [email protected]

 Wierzyciel będący osobą fizyczną podaje PESEL lub NIP, jeżeli jest on obowiązany do jego posiadania lub posiada go, nie mając takiego obowiązku.Wierzyciel niebędący osobą fizyczną podaje numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, a w przypadku jego braku - numer w innym właściwym rejestrze, ewidencji lub NIP tego wierzyciela, który nie ma obowiązku wpisu we właściwym rejestrze lub ewidencji, jeżeli jest on obowiązany do jego posiadania.

Przedstawiciel ustawowy wierzyciela

3.19. Czy wierzyciel działa  TAK (należy wypełnić rubryki od 3.20. do 3.34.)        przez przedstawiciela        ustawowego?  NIE (należy przekreślić rubryki od 3.20. do 3.34.)

3.20. Imię przedstawiciela ustawowego: Tomasz

3.21. Nazwisko przedstawiciela ustawowego: Wiśniewski

Miejsce zamieszkania i adres przedstawiciela ustawowego wierzyciela

3.22. Kraj: Polska

3.23. Miejscowość: Gdańsk

3.24. Ulica: Grunwaldzka

3.25. Numer domu: 120

3.26. Numer lokalu: 8

3.27. Kod pocztowy: 80-236

3.28. Czy adres do  TAK (należy wypełnić rubryki od 3.29. do 3.34.)        doręczeń jest inny niż        adres miejsca  NIE (należy przekreślić rubryki od 3.29. do 3.34.)        zamieszkania        przedstawiciela        ustawowego?

Adres do doręczeń przedstawiciela ustawowego wierzyciela

3.29. Kraj: Polska

3.30. Miejscowość: Sopot

3.31. Ulica: Bohaterów Monte Cassino

3.32. Numer domu: 5

3.33. Numer lokalu: 10

3.34. Kod pocztowy: 81-750

Pełnomocnik wierzyciela

3.35. Czy wierzyciel ma  TAK (należy wypełnić rubryki od 3.36. do 3.50.)        pełnomocnika?  NIE (należy przekreślić rubryki od 3.36. do 3.50.)

3.36. Imię pełnomocnika: Piotr

3.37. Nazwisko pełnomocnika: Malinowski

Miejsce zamieszkania lub siedziba i adres pełnomocnika wierzyciela

3.38. Kraj: Polska

3.39. Miejscowość: Katowice

3.40. Ulica: Kościuszki

3.41. Numer domu: 20

3.42. Numer lokalu: 1

3.43. Kod pocztowy: 40-001

3.44. Czy adres do  TAK (należy wypełnić rubryki od 3.45. do 3.50.)        doręczeń jest inny niż        adres miejsca  NIE (należy przekreślić rubryki od 3.45. do 3.50.)        zamieszkania lub        siedziby pełnomocnika        wierzyciela?

Adres do doręczeń pełnomocnika wierzyciela

3.45. Kraj: Polska

3.46. Miejscowość: Chorzów

3.47. Ulica: Wolności

3.48. Numer domu: 30

3.49. Numer lokalu: 4

3.50. Kod pocztowy: 41-500

4. Żądanie wniosku

4.1. Wierzyciel wnosi o ogłoszenie upadłości  TAK        dłużnika.

5. Okoliczności wskazujące na możliwość złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości dłużnika przez wierzyciela

5.1. Dłużnik był przedsiębiorcą, a od wykreślenia z  TAK        właściwego rejestru nie upłynął rok?  NIE

5.2. Dłużnik był przedsiębiorcą, który faktycznie  TAK        prowadził działalność gospodarczą, ale nie dopełnił  NIE        obowiązku jej zgłoszenia we właściwym rejestrze i        od zaprzestania prowadzenia działalności nie        upłynął rok?

6. Spis wierzytelności wierzyciela

Lp. Kwota Data Tytuł

1. 10000 PLN 2023-01-15 Pożyczka

2. 5000 PLN 2023-03-20 Faktura nr 123

3.

4.

5.

 Należy zakreślić kwadrat.

7. Uzasadnienie wniosku

Dłużnik zalega z płatnościami od kilku miesięcy, pomimo wielokrotnych wezwań do zapłaty. Jego sytuacja finansowa jest bardzo zła, co potwierdzają informacje uzyskane od innych wierzycieli.

8. Dowody potwierdzające okoliczności wskazane w uzasadnieniu wniosku

Lp. Opis Fakt

1. Wezwania do zapłaty Potwierdzone datami i podpisami

2. Informacje od innych wierzycieli Zgodne zeznania

3.

4.

5.

9. Załączniki (należy wymienić wszystkie dokumenty dołączone do wniosku)

Lp. Nazwa

1. Wezwania do zapłaty

2. Zgodne zeznania innych wierzycieli

3.

4.

5.

 W uzasadnieniu należy także wskazać okoliczności będące podstawą zakreślenia odpowiedniego kwadratu w rubryce 5.1. i 5.2.

10. Anna Nowak (czytelnie) oraz podpis osoby 11. 2023-10-27           wnoszącej wniosek

POUCZENIA:

1. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą na adres: ul. Marszałkowska 86, 00-680 Warszawa.

2. Wniosek powinien być należycie opłacony – opłata wynosi 300 zł.

3. Niezachowanie warunków formalnych wniosku lub jego nieopłacenie powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie 7 dni. Jeżeli braki nie zostaną uzupełnione w terminie, wniosek podlega zwrotowi.

4. Zgodnie z art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe wniosek o ogłoszenie upadłości rozpoznaje sąd właściwy dla głównego ośrodka podstawowej działalności dłużnika. Przez główny ośrodek podstawowej działalności dłużnika należy rozumieć miejsce, w którym dłużnik faktycznie wykonywał zarząd nad swoim przedsiębiorstwem (art. 19 ust. 1a ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe). W przypadku osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej lub zawodowej domniemywa się, że głównym ośrodkiem podstawowej działalności dłużnika jest miejsce jego zamieszkania (art. 19 ust. 1c ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe).