Oświadczenie o braku podstaw wykluczenia

Prawo: zamówienia
Kategoria: oświadczenie
Klucze: brak podstaw wykluczenia, dostawcy, kwalifikowany podpis elektroniczny, oświadczenie, podwykonawcy, rosja, ukraina

Oświadczenie o braku podstaw wykluczenia jest dokumentem, który potwierdza, że podmiot nie znajduje się w sytuacji wykluczenia na mocy ustawy. Zawiera oświadczenie o spełnieniu warunków do udziału w postępowaniu bez przeszkód związanych z potencjalnymi zagrożeniami dla realizacji zamówienia publicznego.

Dane Wykonawcy/Podwykonawcy/Dostawcy/Podmiotu trzeciego

Adres Wykonawcy/Podwykonawcy/Dostawcy/Podmiotu trzeciego: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Nr telefonu: 123-456-789

E-mail: [email protected]

REGON: 123456789

NIP: 9876543210

OŚWIADCZENIE

o braku występowania podstaw wykluczenia, o których mowa w art. 5k Rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie w brzmieniu nadanym Rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie

dot. postępowania pn.: „Budowa drogi S7” (sygnatura postępowania: 2023/ZP/001)

Ja/My niżej podpisany/-i, oświadczam/-y że Wykonawca/Podwykonawca/Dostawca/Podmiot trzeci: Przykładowa Firma Budowlana Sp. z o.o.

(nazwa/firma Wykonawcy/Podwykonawcy/Dostawcy/Podmiotu trzeciego)

nie jest:

1. obywatelem rosyjskim, osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem z siedzibą w Rosji;

2. osobą prawną, podmiotem lub organem, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50% należą do obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji;

3. osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem działającym w imieniu lub pod kierunkiem:

a. obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji lub

b. osób prawnych, podmiotów lub organów, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50% należą do obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji,

oraz że żaden z jego podwykonawców¹, dostawców² i podmiotów, na których zdolności wykonawca polega, w przypadku, gdy przypada na nich ponad 10% wartości zamówienia, nie należy do żadnej z powyższych kategorii podmiotów.

Wykaz podwykonawców i dostawców, na których przypada na ponad 10% wartości zamówienia³/ Wykaz podmiotów, na których zdolności Wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia:

¹ O ile są znani.

² O ile są znani.

³ O ile są znani.

Dane identyfikujące podwykonawcę, dostawcę, podmiot udostępniający zasoby (nazwa, adres, numer NIP/VAT, KRS itp.): Nowoczesne Materiały Budowlane, ul. Ceglana 1, 12-345 Miasto, 1234567890, 000123456 Wartość zamówienia (procentowo) 15%

Kwalifikowany podpis elektroniczny złożony przez osobę(osoby) uprawnioną(-e)

Podsumowując, oświadczenie o braku podstaw wykluczenia stanowi ważny dokument potwierdzający zdolność konkretnej firmy do uczestnictwa w przetargach publicznych. Odpowiednie zabezpieczenie przed sytuacjami wykluczenia daje gwarancję rzetelności i uczciwości działań. Warto zawsze starannie weryfikować, czy dokument ten jest wymagany w danym postępowaniu.