Oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby

Przykładowe wzory oświadczeń podmiotu udostępniającego zasoby, składanych na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1710, z późn. zm.), dalej jako „ustawa Pzp”, mogą być wykorzystane w postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego o wartości mniejszej niż progi unijne¹.

Stosownie do art. 63 ust. 2 ustawy Pzp, oświadczenie powinno być złożone, pod rygorem nieważności, w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.

Zgodnie z art. 119 ustawy Pzp, zamawiający bada, czy nie zachodzą wobec podmiotu udostępniającego zasoby podstawy wykluczenia, które zostały przewidziane względem wykonawcy. Zatem w świetle dyspozycji art. 119 ustawy Pzp, zamawiający zobowiązany jest także do zbadania (poza przesłankami wynikającymi z ustawy Pzp) czy wobec podmiotu udostępniającego zasoby nie zachodzą podstawy wykluczenia, o których mowa art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835), dalej jako „ustawa”.

Treść dokumentu uwzględnia oświadczenie dotyczące wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy. Zgodnie z treścią ww. przepisu, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się:

1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 253/2010 i rozporządzeniu 881/2002 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 5k pkt 1 ustawy;

2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 1578) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 253/2010 i rozporządzeniu 881/2002 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 12 maja 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 5k pkt 1 ustawy;

3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 38 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2106 i 2105), jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 253/2010 i rozporządzeniu 881/2002 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 12 maja 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 5k pkt 1 ustawy.

Więcej informacji na temat ww. podstawy wykluczenia znajduje się na stronie internetowej https://www.gov.pl, w zakładce „Sankcje” https://www.gov.pl/web/finanse Pytania i odpowiedzi dotyczące ustawy dostępne są pod adresem: https://www.gov.pl/web/rozwoj-technologia

Stan prawny na dzień: 15.07.2023 r.

¹ Treść oświadczenia wymaga dostosowania w przypadku zamówienia publicznego w trybie partnerstwa innowacyjnego z wykorzystaniem kryteriów selekcji, gdy zamawiający przewidział ich zastosowanie.

Zamawiający:Zakład Usług Komunalnych Sp. z o.o.ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Podmiot udostępniający zasoby:Firma Budowlana "Solidny Dom" Jan Kowalskiul. Słoneczna 22, 20-002 Lublin

reprezentowany przez:JanKowalski

Oświadczenia podmiotu udostępniającego zasoby

UWZGLĘDNIAJĄCE PRZESŁANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE PRZECIWDZIAŁANIA WSPIERANIU AGRESJI NA UKRAINĘ ORAZ SŁUŻĄCYCH OCHRONIE BEZPIECZEŃSTWA NARODOWEGO

składane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy Pzp

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Budowa drogi nr 123 prowadzonego przez Zakład Usług Komunalnych Sp. z o.o. oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA:

1. Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp.

2. [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział wykluczenie wykonawcy z postępowania na podstawie którejkolwiek z przesłanek z art. 109 ust. 1 ustawy Pzp]

Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy Pzp.

3. Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835)².

² Zgodnie z treścią art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, zwanej dalej „ustawą”, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się: 1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 253/2010 i rozporządzeniu 881/2002 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 5k pkt 1 ustawy; 2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 1578) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 253/2010 i rozporządzeniu 881/2002 albo wpisana na listę lub będąca takim

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w SIWZ w następującym zakresie: Posiadanie niezbędnego sprzętu i wykwalifikowanych pracowników.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:

Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:

1) KRS: 0000123456

2) CEIDG: 1234567890

2023-07-28