Zgłoszenie do udziału we wstępnych konsultacjach rynkowych

Załącznik nr 1

                                                 do Ogłoszenia o Wstępnych Konsultacjach Rynkowych

ZGŁOSZENIE DO UDZIAŁU WE WSTĘPNYCH KONSULTACJACH RYNKOWYCH

Działając w imieniu Cybernetics Solutions Sp. z o.o., w odpowiedzi na Ogłoszenie o Wstępnych Konsultacjach Rynkowych z dnia 20.10.2023 niniejszym zgłaszam udział we Wstępnych Konsultacjach Rynkowych organizowanych przez Ministerstwo Cyfryzacji, których przedmiotem jest System informatyczny do zarządzania dokumentacją medyczną.

Zgłaszający: Nazwa Cybernetics Solutions Sp. z o.o. Adres ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa Tel. +48 123 456 789 e-mail [email protected]

Dane osoby upoważnionej przez Zgłaszającego do kontaktów: Imię i nazwisko Jan Kowalski Funkcja Dyrektor ds. Rozwoju Tel. +48 987 654 321 e-mail [email protected]

W związku ze Zgłoszeniem do udziału we Wstępnych Konsultacjach Rynkowych oświadczam, iż:

1. jestem należycie umocowany/a do reprezentowania Zgłaszającego, na dowód czego przedkładam dokument potwierdzający moje umocowanie¹;

2. zapoznałem się z Regulaminem Przeprowadzania Wstępnych Konsultacji Rynkowych i w całości akceptuję jego postanowienia;

3. wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez Zamawiającego informacji zawartych w niniejszym Zgłoszeniu dla celów Wstępnych Konsultacji Rynkowych lub Postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego ww. Konsultacje dotyczą²;

4. udzielam zgody na wykorzystanie informacji przekazywanych w toku Wstępnych Konsultacji Rynkowych, na potrzeby przeprowadzenia Postępowania, którego przedmiotem jest System informatyczny do zarządzania dokumentacją medyczną, z zastrzeżeniem § 3 ust. 6 Regulaminu Przeprowadzania Wstępnych Konsultacji Rynkowych;

5. w załączeniu składam następujące dokumenty lub oświadczenia na potwierdzenie spełnienia warunków zaproszenia do udziału we Wstępnych Konsultacjach Rynkowych³: a) Oświadczenie o braku powiązań kapitałowych; b) Referencje od dotychczasowych klientów;

¹ Dokument potwierdzający umocowanie do reprezentacji Zgłaszającego składany jest w przypadku, gdy Zamawiający wymaga jego przedłożenia.

² Zamawiający zobowiązany jest do poinformowania wykonawców zgłaszających chęć udziału we Wstępnych Konsultacjach Rynkowych o wykorzystywaniu danych osobowych zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych.

³ Jeśli dotyczy, por. § 5 ust. 3 pkt 2 i § 6 ust. 1 zd. 3 Regulaminu Przeprowadzania Wstępnych Konsultacji Rynkowych, zgodnie z treścią których odpowiednio: w Ogłoszeniu Zamawiający wskazuje w szczególności podstawowe wymagania dopuszczenia do udziału w Konsultacjach (ewentualnie warunki zaproszenia do udziału w Konsultacjach oraz dokumenty lub oświadczenia potwierdzające ich spełnienie) oraz Zamawiający jest uprawniony do określenia w ogłoszeniu o Konsultacjach warunków zaproszenia do udziału w Konsultacjach.

6. w załączeniu składam następujące oświadczenia lub dokumenty, żądane przez Zamawiającego w Ogłoszeniu⁴: a) Oświadczenie o niezaleganiu z podatkami; b) Polityka bezpieczeństwa informacji;

W imieniu Zgłaszającego:

Jan Kowalski 27.10.2023

⁴Jeśli dotyczy, por. § 6 ust. 1 zd. 1 Regulaminu Przeprowadzania Wstępnych Konsultacji Rynkowych, zgodnie z którym Zamawiający może zaprosić do udziału w Konsultacjach Uczestników wybranych spośród wszystkich podmiotów, które złożą prawidłowo sporządzone zgłoszenie do udziału w Konsultacjach oraz ewentualnie dodatkowe oświadczenia lub dokumenty, których Zamawiający zażąda w Ogłoszeniu, działając zgodnie z zasadami prowadzenia Konsultacji.