Wniosek o rekompensatę pieniężną dla strażaka OSP

i Administracji z dnia 5 września 2024 r.(Dz. U. poz. 1234)

WZÓR WNIOSKÓW O USTALENIE PRAWA DO REKOMPENSATY PIENIĘŻNEJLUB WYRÓWNANIA DO WYSOKOŚCI REKOMPENSATY PIENIĘŻNEJ

Warszawa, dnia 25.10.2024

Jan Kowalskiul. Polna 12/300-001 Warszawa85031201234Zakład Mechaniczny "AUTO-SERWIS" ul. Warszawska 23, 05-070 Sulejówek

Komendant WojewódzkiPaństwowej Straży Pożarnejw Warszawieza pośrednictwemKomendanta Powiatowego (Miejskiego)Państwowej Straży Pożarnejw Sulejówku

Wniosek

Na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 233) wnoszę o wypłatę rekompensaty pieniężnej za czas niezdolności do pracy spowodowanej uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku w związku z działaniem ratowniczym zewidencjonowanymi w Systemie Wspomagania Decyzji Państwowej Straży Pożarnej, o którym mowa w art. 14g ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2024 r. poz. 275 i 1222).

Oświadczam, zgodnie z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym nr KPP/001/2024 z dnia 15.10.2024, stanowiącym załącznik do wniosku, że w dniu 15.10.2024 o godz. 14:30 uległem wypadkowi podczas udziału w działaniu ratowniczym.

Czas niezdolności do pracy, za który nie zachowałem prawa do wynagrodzenia, obejmuje okres od dnia 15.10.2024 do dnia 29.10.2024, co znajduje potwierdzenie w załączonym zaświadczeniu lekarskim albo jego kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem.

Oświadczam, że informacje podane we wniosku są prawdziwe, co potwierdzają załączone dokumenty.

Ponadto wnoszę, aby korespondencję dotyczącą wniosku kierować na wskazany adres zamieszkania.

Należną kwotę rekompensaty pieniężnej:

1) proszę przelać na mój rachunek płatniczy nr 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456 prowadzony przez Bank PKO BP;

2) odbiorę osobiście w kasie Urzędu Miasta Sulejówek.

Jan Kowalski

Załączniki:

1. protokół powypadkowy;

2. zaświadczenie lekarskie potwierdzające okres niezdolności do pracy albo jego kopia poświadczona za zgodność z oryginałem;

3. zaświadczenie organu właściwego w sprawach ubezpieczeń społecznych o wysokości wypłaconego zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego lub zaświadczenie pracodawcy o wysokości utraconego wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy w przypadku wniosku o wypłatę wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przyznania rekompensaty pieniężnej, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych, w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku.

Jan Kowalski