Wniosek o kwalifikację do programu leczenia

Wniosek o kwalifikację do leczenia w programie chorych na ostrą porfirię wątrobową (AHP) u dorosłych i młodzieży w wieku od 12 lat (ICD-10: E80.2)

Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:

Anna Kowalska                                                                       98071212345

Data wystawienia wniosku: 2023-11-20

Świadczeniodawca wystawiający wniosek: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. dr. W. Biegańskiego w Łodzi

Dane do kwalifikacji:

1. Wiek pacjenta: 35 lat

2. Wzrost: 175 cm

3. Masa ciała: 70 kg

4. BMI: 22.86

5. Ciśnienie tętnicze: 120/80 mmHg

6. Częstość akcji serca: 72 uderzenia/min

7. Ocena jakości życia w skali PCS SF-12: 55

8. Sprawność w skali ECOG (0-5): 1

9. Badanie przedmiotowe (można wprowadzić opis badania lub dołączyć skan opisu przeprowadzonych badań):

Pacjentka w dobrym stanie ogólnym. Skóra i błony śluzowe blade. Brzuch miękki, niebolesny. Wątroba niepowiększona.

Brak obrzęków.

Neurologicznie bez odchyleń.

Kryteria kwalifikacji do leczenia:

1. Porfiria wątrobowa:

    AIP – ostra porfiria przerywana: mutacja w genie HMBS

2. Liczba ataków porfirii wymagających hospitalizacji lub podania heminy w warunkach szpitalnych w ciągu 6 miesięcy przed kwalifikacją do programu: 2

Badania laboratoryjne (można wprowadzić wyniki badań lub dołączyć skan opisu przeprowadzonych badań) :

Parametr                                    Wynik

Badania biochemiczne

Sód (Na) 140 mmol/l

Potas (K) 4.0 mmol/l

Kreatynina 0.8 mg/dl

Mocznik 25 mg/dl

Glukoza 90 mg/dl

Badania czynności wątroby

ALT 30 U/l

AST 25 U/l

GGTP 40 U/l

Bilirubina całkowita 1.0 mg/dl

Koagulogram

INR 1.1

APTT 30 s

Morfologia krwi z rozmazem

Leukocyty 7.0 x 10^9/l

Erytrocyty 4.5 x 10^12/l

Hemoglobina 12.0 g/dl

Hematokryt 36%

Płytki krwi 250 x 10^9/l

Badanie ogólne moczu

Barwa: żółta

Przejrzystość: przejrzysty

Ciężar właściwy: 1.020

pH: 6.0

Glukoza: negatywna

Białko: negatywne

Inne

PBG w moczu: podwyższony

Przeciwskazania do włączenia do programu:

Przeciwwskazanie                                                  TAK NIE

Ciąża                                                    NIE

Karmienie piersią                                           NIE

Uwagi:

Brak

Data: 2023-11-20                                               Jan Nowak

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. dr. W. Biegańskiego w Łodzi

42 123 45 67

123/2023