Wniosek o leczenie poza granicami kraju

Załącznik nr 2

 

CZĘŚĆ I

WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

O SKIEROWANIE DO PRZEPROWADZENIA ZA GRANICĄ LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH, NALEŻĄCYCH DO

ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH, KTÓRYCH

NIE WYKONUJE SIĘ AKTUALNIE W KRAJU,

ORAZ POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU

DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ

 

INSTRUKCJA

a. Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI,

b. Osoby uprawnione do uzyskania leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz osoby uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w Dz.U. 2022 poz. 1685,

c. Część I.A i V wniosku wypełnia Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej „Funduszem”,

d. Część I.B oraz części II i VI wniosku wypełnia osoba składająca wniosek,

e. Część III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego – specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora nauk medycznych albo doktora habilitowanego nauk medycznych,

f. Część IV wniosku wypełnia konsultant wojewódzki.

 

UWAGA:

a. Wniosek z wypełnioną częścią I.B, II, III i VI oraz kopią dokumentacji medycznej składa się do Prezesa Funduszu.

b. Wniosek może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym.¹⁾ Załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo.

c. W przypadku dokumentacji medycznej sporządzonej w języku obcym, do wniosku dołącza się tłumaczenie tej dokumentacji na język polski.

 

I.A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU

Data wpływu wniosku do Funduszu: Imię i nazwisko oraz czytelny podpis pracownika przyjmującego wniosek:

………………………………

24.05.2024

Numer identyfikacyjny wniosku: Oznaczenie komórki organizacyjnej Funduszu przyjmującej wniosek:

 

I.B. PRZEDMIOT WNIOSKU:

(proszę zakreślić odpowiednie pola)

1.1. przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju,

oraz

1.2. pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń

2. Wnoszę o przesłanie wniosku do konsultanta wojewódzkiego w celu zaopiniowania.

 

_________________________________

1) Złożenie kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu osobistego albo podpisu zaufanego w odpowiednim polu w części VI wniosku jest tożsame ze złożeniem podpisu w miejscu przeznaczonym na podpis tradycyjny.

CZĘŚĆ II

II.A. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK

1. Imię i nazwisko:

Anna Kowalska

2. Numer PESEL, a w przypadku jego braku – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i datę urodzenia:

98051212345

3. Adres zamieszkania: 3a. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa ul. Słoneczna 23, 11-111 Sopot

4. Numer telefonu lub adres poczty elektronicznej (w przypadku posiadania):

123-456-789

II.B. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

(wypełnić, jeżeli wniosek składa przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez świadczeniobiorcę):

5. Imię i nazwisko:

Jan Kowalski

6. Numer PESEL, a w przypadku jego braku – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i datę urodzenia:

75010198765

7. Adres zamieszkania: 7a. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa ul. Słoneczna 23, 11-111 Sopot

8. Numer telefonu lub adres poczty elektronicznej (w przypadku posiadania):

987-654-321

CZĘŚĆ III

III.A. DANE LEKARZA WYPEŁNIAJĄCEGO WNIOSEK

1. Imię i nazwisko lekarza oraz pieczątka, nadruk albo naklejka zawierające numer prawa wykonywania zawodu oraz specjalizację lekarza:

dr. hab. n. med. Jan Nowak

2. Pieczątka, nadruk albo naklejka zawierające nazwę i adres świadczeniodawcy, u którego lekarz udziela świadczeń opieki zdrowotnej:

Przychodnia Zdrowia "Eskulap" ul. Lekarska 1, 22-222 Gdańsk

3. Numer umowy z NFZ:

1234/2024

III.B. MIEJSCE LECZENIA POZA GRANICAMI KRAJU

1. Państwo:

Niemcy

2. Pełna nazwa i dane kontaktowe zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (adres, numer telefonu/faksu, adres e-mail):

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Martinistraße 52, 20246 Hamburg, +49 40 741050, [email protected]

3. Uzasadnienie wyboru ww. zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych:

III.C. ZAKRES LECZENIA POZA GRANICAMI KRAJU

1. Rozpoznanie kliniczne, w zakresie którego dotyczy wniosek, oraz rozpoznania współistniejące (z zastosowaniem aktualnej międzynarodowej statystycznej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych):

2. Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie:

3. Prognoza, co do prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby:

4. Wskazanie szczegółowego zakresu leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek (z zastosowaniem aktualnej Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9):

5. Uzasadnienie braku możliwości leczenia w kraju oraz konieczności leczenia w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych:

III.D. WSKAZANIA DOTYCZĄCE TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ POZA GRANICAMI KRAJU

Wskazanie środka transportu do miejsca udzielenia świadczeń:

Opis stanu zdrowia pacjenta uzasadniający zastosowanie ww. środka transportu:

Miejscowość: Gdańsk Data wypełnienia wniosku: 24.05.2024

Czytelny podpis lekarza wypełniającego wniosek:

CZĘŚĆ IV

(wypełnia konsultant wojewódzki w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu)

Imię i nazwisko, województwo, dziedzina medycyny, numer prawa wykonywania zawodu:

prof. dr hab. n. med. Maria Wiśniewska, Pomorskie, Kardiologia, 1234567

Miejscowość: Gdańsk Data wypełnienia wniosku: 25.05.2024

Czytelny podpis konsultanta wojewódzkiego: