Wniosek o odstąpienie od opłaty lub rozłożenie na raty

15 listopada, dnia 15 listopada 2023 roku

Jan Kowalski

95031212345

ul. Kwiatowa 12, 34-567 Kwiatowo

                                                         Do Narodowego Funduszu Zdrowia

                                                         ul. Słoneczna 2, 00-123 Warszawa

Wnioseko odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenie jej na raty

Zwracam się z uprzejmą prośbą o zwolnienie mnie z opłaty/rozłożenie opłaty na raty ,o której mowa w art. 68 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opiekizdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),warunkującej zawarcie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnym.

1. Prośbę swoją motywuję tym, że

Utrata pracy w firmie "XYZ" w sierpniu 2023 roku spowodowała znaczące pogorszenie mojej sytuacji materialnej. Obecnie poszukuję zatrudnienia, jednak dotychczas bezskutecznie. Mam na utrzymaniu dwójkę małoletnich dzieci, co dodatkowo obciąża mój budżet. W ostatnim czasie zdiagnozowano u mnie chorobę przewlekłą, która wymaga systematycznego leczenia i generuje dodatkowe koszty.

W przypadku nieuwzględnienia mojej prośby, wnoszę o rozłożenie wymaganej opłatywynikającej z art. 68 ust. 8 ustawy, na raty miesięczne .

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznymi prawnym.

                     15 listopada

                     (data i podpis wnioskującego)

                     .................................

                     (podpis pracownika przyjmującego wniosek)

                     Anna Nowak

Objaśnienia:

¹  Niepotrzebne skreślić

²  Uzasadnienie powinno zawierać informacje dotyczące:

    1) sytuacji materialnej;

    2) warunków rodzinnych;

    3) sytuacji zdrowotnej;

    4) innych okoliczności wskazujących na trudną sytuację życiową.

Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające ww. informacje.

³   Nie dotyczy osoby, która wnioskuje o odstąpienie od opłaty i której przerwa    w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie 3 miesiące do roku    oraz nie dotyczy osoby wnoszącej o rozłożenie opłaty dodatkowej na raty.