Wniosek o przedłużenie rehabilitacji domowej
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
potwierdzenie formalne wniosku, przedłużenie rehabilitacji domowej, terminy udzielania świadczeń, uzasadnienie, wniosek, wnioskowanie, świadczeniobiorca, świadczeniodawca
Wniosek o przedłużenie rehabilitacji domowej to dokument skierowany do instytucji zajmującej się opieką nad osobami potrzebującymi wsparcia w procesie rekonwalescencji. Wniosek ma na celu przedłużenie świadczonych usług rehabilitacyjnych w domu pacjenta, dając mu możliwość kontynuowania terapii w swoim otoczeniu. Dokument zawiera prośbę o kontynuację opieki ze wskazaniem na pozytywne efekty dotychczasowej rehabilitacji.
A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU
1. Numer wniosku
-
A.2. WNIOSEK W SPRAWIE
2. Sprawozdanie lub rozliczenie
□ przedłużenia czasu trwania rehabilitacji realizowanej w warunkach domowych
B. WNIOSKOWANIE
3. wnioskowanie po raz pierwszy 4. kolejny wniosek o zgodę
C. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
5. Nazwa
Centrum Rehabilitacji "Zdrowy Ruch"
ul. Kwiatowa 12
30-001 Kraków
6. Nr umowy
NFZ/KRK/1234/2023
7. Zakres świadczeń
. . .
8. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego (dla Świadczeniodawców zatrudniających lekarza)
1234567
W przypadku gdy świadczeniodawca nie zatrudnia lekarza należy wypełnić pole 8a a w polu 8b wpisać numer prawa wykonywania zawodu lekarza podejmującego decyzję o przedłużeniu czasu trwania fizjoterapii domowej (zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej). Do wersji papierowej poniższego wniosku należy dołączyć ww. decyzję pod rygorem odrzucenia wniosku.
8.a. Numer prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty realizującego fizjoterapię domową
7654321
8.b. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza podejmującego decyzję o przedłużeniu czasu trwania fizjoterapii domowej
8765432
D. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY
9. Imię 10. Nazwisko
Jan Kowalski
11. Typ identyfikatora (zgodnie z rozporządzeniem MZ)
□ PESEL
□ PESEL - opiekuna
□ osobisty numer indentyfikacyjny
□ seria i numer dowodu osobistego
□ seria i numer paszportu
□ nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
□ identyfikator NN
□ identyfikator NW
12. Identyfikator 12a. Płeć (gdy typ 12b. Data urodzenia (gdy typ identyfikatora inny identyfikatora inny niż niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż NN i NW PESEL świadczeniobiorcy) - -
92051201234 M 12.05.1992
E. RODZAJ ŚWIADCZENIA
13. świadczenie udzielane jednorazowo 14. świadczenie udzielane cyklicznie
F. DANE ŚWIADCZENIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
F.1. PRZYCZYNY UDZIELENIA ŚWIADCZENIA W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10
15. Kod rozpoznania zasadniczego
I21.4
16. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego
E11.9
17. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego
I10
18.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego
J45.9
F.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH
19. Kod procedury medycznej 20. Kod procedury medycznej
88.56 92.22
21. Kod procedury medycznej 22. Kod procedury medycznej
93.11 89.78
23. Kod procedury medycznej 24. Kod procedury medycznej
54.32 12.45
25. Kod procedury medycznej 26. Kod procedury medycznej
78.90 87.65
27. Kod procedury medycznej 28. Kod procedury medycznej
43.21 56.78
G. UZASADNIENIE
29. Opis
Pacjent wymaga dalszej rehabilitacji w warunkach domowych z powodu utrzymujących się dolegliwości bólowych.
Obserwuje się poprawę stanu funkcjonalnego, jednak konieczne jest kontynuowanie ćwiczeń.
Planowana jest dalsza terapia manualna oraz kinezyterapia.
Celem rehabilitacji jest powrót pacjenta do pełnej sprawności.
H. Terminy udzielania świadczeń
30. Data początku udzielania świadczenia (RRRR-MM-DD)
2023-10-26
H1. WNIOSKUJĘ O SPRAWOZDANIE LUB ROZLICZENIE PRZEDŁUŻENIA WYKONYWANIA ŚWIADCZENIA W TERMINIE:
31. Data od (RRRR-MM-DD) 32. Data do (RRRR-MM-DD)
2023-11-26 2023-12-26
I. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU
33. Data (RRRR-MM-DD) 34. Świadczeniodawca ∗
2023-11-15 Centrum Rehabilitacji "Zdrowy Ruch"
∗ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, podpis osobisty albo pieczęć wraz z podpisem
Strona 2 z 2
Dzięki przedłużeniu rehabilitacji domowej pacjent będzie mógł kontynuować swoją rekonwalescencję w komfortowych warunkach własnego domu, co wpłynie pozytywnie na jego samopoczucie oraz skuteczność terapii. Udzielenie pozytywnej odpowiedzi na ten wniosek umożliwi dalszy proces zdrowienia i powrót do pełni sił.