Wniosek o Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowej

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: choroba, dostęp, interwencja, lek, pacjent, pilne przypadki, pilność, procedura, ratunek, ratunkowy, technologia lekowa, terapia, wniosek, zdrowotny, świadczeniobiorca, świadczeniodawca

Wniosek o Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowej jest dokumentem skierowanym do właściwych organów, w celu uzyskania natychmiastowego dostępu do specjalistycznych leków. Wniosek ten zawiera uzasadnienie, dlaczego pacjent pilnie potrzebuje danej terapii oraz informacje medyczne potwierdzające konieczność jej zastosowania.

A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU1

1. Numer wniosku

A.2. WNIOSEK W SPRAWIE

2. Wniosek świadczeniodawcy do konsultanta krajowego lub wojewódzkiego o zastosowanie leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej

B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

3. Szpital Uniwersytecki w Krakowie

_____________________________________________________________________________________________

4. ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków

_____________________________________________________________________________________________

5. 1234567890

6. 0987654321

7. Telefon: 12 345 67 89

8. [email protected]

9. www.szpital.example.com

C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY

10. Jan 11. Kowalski

12. Typ identyfikatora (zgodnie z rozporządzeniem MZ)

□ 98765432109

□ 12345678901 - opiekuna

□ Data urodzenia: 19.03.1980

□ Miejsce urodzenia: Kraków

□ Imię matki: Anna

□ Imię ojca: Jan

13. ul. Kwiatowa 12/3, 30-001 Kraków 13a. Polska 13b. 01.01.2023 - 31.12.2023

- -

D. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO LEKU

14. Nazwa leku: OnkoLek

15. Producent: FarmaTech

16. Dawka: 100mg

17. Postać leku: tabletki

18. Sposób podania: doustnie

19. Wskazania: nowotwór złośliwy

20. Przewidywany czas leczenia: 6 miesięcy

21. Data rozpoczęcia leczenia: 15.10.2023

_____________________________________________________________________________________________

21a. Uzasadnienie medyczne: Brak odpowiedzi na standardowe leczenie

_____________________________________________________________________________________________

21b. Potwierdzone alternatywne metody leczenia: chemioterapia

22. Koszt leczenia: 10 000 PLN

E. Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy

23. Rozpoznanie: Rak płuc

24. Opis stanu zdrowia i dotychczasowego leczenia:

_____________________________________________________________________________________________

25. Wyniki badań potwierdzające rozpoznanie:

_____________________________________________________________________________________________

F. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU

26. 20.10.2023 27. Dr. med. Anna Nowak

- -

__________________________________________________

28. Podpis*

__________________________________________________

Wnioskując o Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowej, pacjent liczy na szybką reakcję organów odpowiedzialnych za decyzje dotyczące refundacji leków. Udzielenie takiego dostępu może zdecydować o zdrowiu i życiu osób dotkniętych ciężką chorobą, dlatego ważne jest, aby procedury związane z rozpatrzeniem wniosku były jak najsprawniejsze i skuteczne.